[Dành cho bác sĩ] Đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch hiển trước ở chi bình thường và suy giãn tĩnh mạch.

tĩnh mạch hiển phụ trước

Đây là bản dịch tiếng Việt từ bài báo “Tĩnh mạch hiển trước. Phần 2. Xem xét giải phẫu ở người bình thường và bệnh nhân bị trào ngược. Được ủy quyền bởi Hiệp hội tĩnh mạch và bạch huyết Hoa Kỳ, Diễn đàn tĩnh mạch Hoa Kỳ và Liên minh Quốc tế về tĩnh mạch”.

Tóm tắt

Bối cảnh

Thuật ngữ “Tĩnh mạch hiển phụ trước” gợi ý rằng nó là một nhánh tĩnh mạch, mặc dù các đặc điểm giải phẫu của nó giống với một thân tĩnh mạch. Một nhóm các hiệp hội chuyên ngành đề xuất gọi đây là “Tĩnh mạch hiển trước” (The anterior saphenous veinASV). Nghiên cứu này nhằm đánh giá giải phẫu siêu âm của nó ở các chi bình thường và bị suy giãn tĩnh mạch.

Phương pháp

Giải phẫu lâm sàng của ASV được đánh giá bằng cách xét lại các tài liệu trong y văn. Ngoài ra, đường đi của ASV được đánh giá trong 62 chi bình thường và 62 chi mắc các búi giãn tĩnh mạch.

Kết quả

Chiều dài, hình mẫu nguồn gốc, tận cùng của ASV được báo cáo cả ở các chi bình thường và suy giãn tĩnh mạch. Thảo luận về các hình mẫu này được hỗ trợ bởi các đánh giá trong y văn.

Kết luận

ASV phải được coi là một thân tĩnh mạch mạch và phương thức điều trị nó nên giống như với tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé hơn là giống các nhánh tĩnh mạch.

Giới thiệu

Trong những năm gần đây, can thiệp nội mạch đã trở thành phương pháp tiêu biểu điều trị dòng trào ngược (reflux) trong khi phẫu thuật hoặc tiêm xơ là phương án tốt nhất dành cho các búi giãn tĩnh mạch nhánh. Theo đó, việc phân biệt giữa một thân tĩnh mạch (truncal vein) và nhánh tĩnh mạch (tributary vein) trở nên ngày càng quan trọng trong điều trị bệnh tĩnh mạch nông. Sự phân biệt này không được xác định rõ ràng cho đến cuối những năm 1990. Tất cả các tĩnh mạch nông ở chi dưới được coi là bị bao quanh bởi mô mỡ dưới da một cách không định hình, cho đến năm 1997 người ta chứng minh rằng tĩnh mạch hiển lớn (GSV) chạy suốt chiều dài của nó trong một ngăn kín riêng, sâu trong mô dưới da, được gọi là “khoang hiển” (Saphenous Compartment – SC). Khoang này được phân biệt ở phía dưới bởi mạc của cơ và ở phía trên bởi một phần của mạc nông dưới da được gọi là “mạc hiển” (saphenous fascia – SF) (hình 1). Vào năm 2001, cấu trúc giải phẫu cắt ngang và mối quan hệ giữa các mạc tương tự cũng đã được chứng minh cho Tĩnh mạch hiển bé (SSV). Khoang hiển của GSV tiếp tục kéo dài xuống mặt mu bàn chân dọc theo tĩnh mạch bờ trong, cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch bờ ngoài để kết nối với khoang hiển của SSV.

tĩnh mạch hiển phụ trước được đổi tên thành tĩnh mạch hiển trước
Hình 1. Khoang hiển. D:da. MF: mạc cơ. SF: mạc hiển. GSV: tĩnh mạch hiển lớn. ASV: tĩnh mạch hiển trước.

Năm 2001, một ủy ban quốc tế đa ngành bao gồm Liên minh Quốc tế về Tĩnh mạch học, Liên minh Quốc tế các Hiệp hội Giải phẫu và Ủy ban Quốc tế về Thuật ngữ Giải phẫu giới thiệu sự phân biệt rõ ràng giữa GSV và SSV so với các tĩnh mạch nông khác do vị trí nằm cả ở phần sâu và trong mạc hiển của chúng. Khoang chứa của GSV và SSV là đặc trưng cho các thân tĩnh mạch đúng nghĩa, đối lập với các tĩnh mạch khác ở chân nằm ngoài khoang này là các tĩnh mạch nhánh. Những tĩnh mạch này nhỏ hơn và chạy gần da, trong một lớp nông thực sự của tổ chức dưới da. Lớp này được đặt tên là “epifascial” (trên mạc) vì nó nằm trên cả mạc cơ và mạc hiển. Một ngoại lệ cho quy tắc chung này cũng được công nhận, cụ thể là tại đùi, một tĩnh mạch chạy sâu trong lớp dưới da (SCL) trong một ngăn riêng đúng nghĩa, song song nhưng nằm ra trước hơn so với GSV, được gọi là tĩnh mạch hiển phụ trước (AAGSV) vào thời điểm 2001. Tuyên bố đồng thuận giải phẫu này không đề cập đến việc liệu tĩnh mạch này có phải là một thân tĩnh mạch theo định nghĩa, do được bao bọc trong mạc nông, hay chỉ là một tĩnh mạch phụ của GSV. Trên thực tế, theo định nghĩa, các thân tĩnh mạch nông nên được phân biệt với các tĩnh mạch khác trong tổ chức dưới da, vì chúng được bao bọc trong “mạc hiển” hoặc chính xác hơn, được chứa trong “khoang hiển” (compartimentum saphenum).

Tĩnh mạch hiển trước (ASV) đã không được đề cập đến trong phiên bản 1995 và 2004 của phân loại CEAP, cũng như trong Thang điểm nghiêm trọng của phân đoạn tĩnh mạch khi ra đời năm 2000. Sau khi được mô tả năm 2005, ASV xuất hiện trong tài liệu đồng thuận UPI về khảo sát Duplex trong bệnh lý tĩnh mạch (2006) và khảo sát Duplex sau khi điều trị suy giãn tĩnh mạch (2011). Cuối cùng, phiên bản sửa đổi cuối cùng của phân loại CEAP đã đưa vào tĩnh mạch hiển (phụ) trước và phân loại rõ ràng nó với các tĩnh mạch nông khác (tĩnh mạch không phải hiển – NSV).

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của ASV trong sinh bệnh học, sinh lý bệnh cũng như điều trị suy giãn tĩnh mạch nguyên phát hoặc tái phát ở chi dưới. Cũng có những yếu tố lịch sử tự nhiên độc đáo khiên cho trào ngược trong ASV tương tự như trong GSV và SSV. Sự thiếu rõ ràng cũng như không đồng thuận đã làm giới hạn khả năng chăm sóc cho những bệnh nhân điều trị dòng trào ngược tĩnh mạch nông ở vùng này.

Để giúp giảm bớt những hiểu nhầm có thể phát sinh từ tính từ “phụ” (accessory), rằng tĩnh mạch này chỉ đơn giản là một nhánh của GSV, đã có những đề xuất loại bỏ thuật ngữ AAGSV và ủng hộ thuật ngữ “tĩnh mạch hiển trước “ (ASV) để cung cấp sự rõ ràng về mặt giải phẫu và hướng dẫn các lựa chọn điều trị lâm sàng tối ưu trong các guideline.

Mục đích của bài viết này là phác thảo về giải phẫu lâm sàng của ASV bằng cách xem xét y văn được hỗ trợ bởi dữ liệu thu được từ các tình nguyện viên bình thường và những bệnh bệnh nhân bị suy giãn tĩnh mạch nguyên phát ở mặt trước trong đùi.

Phương pháp

Một bác sĩ được chỉ định (AC) đã đánh giá cấu trúc của các tĩnh mạch nông ở đùi trong 62 chân (31 đối tượng liên tiếp, 22 nữ, 9 nam, tuổi trung bình 58, dao động từ 25 đến 85), không có bằng chứng mắc bệnh tĩnh mạch (nhóm 1) và 62 chân (52 đối tượng liên tiếp, 36 nữ, 16 nam, tuổi trung bình 52, dao động từ 21 đến 78) với các búi giãn tĩnh mạch có thể nhìn thấy ở mặt trước trong đùi (nhóm 2). Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi một hội đồng đánh giá. Tất cả các bệnh nhân đều cung cấp ý kiến đồng ý bằng văn bản trước khi được thêm vào nghiên cứu. Ở tất cả các đối  tượng nhóm 1, không có triệu chứng của bệnh tĩnh mạch được báo cáo, không có dấu hiệu của bệnh tĩnh mạch mạn tính (CVD) được phát hiện trong các thăm khám lâm sàng cẩn thận, và siêu âm đã chứng minh sự thông suốt, không có dòng trào ngược trong hệ thống tĩnh mạch sâu, nông và các tĩnh mạch xuyên. Thông tin về tuổi, giới và phân loại CEAP của đối tượng trong nhóm 1 và bệnh nhân trong nhóm 2 được thể hiện trong bảng 1.

Nhóm 1Nhóm 2
Tuổi58 (25-85)52 (21–78)
Giới22 nữ, 9 nam36 nữ, 16 nam
Phân loại CEAP
C062/62 (100%)0
C100
C2032
C3010
C4014
C504
C602

Bảng 1. Nhân khẩu học của đoàn hệ nghiên cứu

Tất cả các cuộc siêu âm đều được thực hiện ở tư thế đứng sử dụng đầu dò nông tần số 8-14 MHz. Hình ảnh B-mode thời gian thực được dùng để theo dõi đường đi của các tĩnh mạch nông ở đùi từ điểm nối hiển đùi (SFJ) về phía dưới. Đường kính của GSV và ASV được đo bằng thước đo kĩ thuật số (của máy siêu âm – ND) ở 1/3 trên đùi. Dòng trào ngược được phát hiện bằng Doppler xung trong khi thực hiện nghiệm pháp bóp cơ ở cẳng chân bằng tay, và được xác định là có trào ngược khi thời gian >0,5 giây. ASV được định nghĩa là tĩnh mạch chạy dọc sâu trong tổ chức dưới da của mặt trước trong đùi, song song nhưng ra trước nhiều hơn GSV, nằm giữa mạc hiển và mạc của cơ. Để đánh giá đường đi của ASV trong khoang giữa các mạc, vùng đùi được chia thành các khu vực nhỏ bao gồm vùng bẹn (tam giác đùi), 1/3 trên – giữa – dưới đùi. Kết quả siêu âm trong nghiên cứu này được so sánh với các báo cáo trước đây trong y văn. Các tài liệu liên quan đến giải phẫu tĩnh mạch nông ở đùi đã được đánh giá bởi Pubmed và Google Scholars. Không có nghiên cứu nào trước đây đề cập đến giải phẫu của ASV ở các chi bình thường.

Kết quả

Đường đi và các mối liên hệ của ASV

Trong tất cả các bệnh nhân của nhóm 1 và nhóm 2, đường đi của ASV nằm trong một mặt phẳng sâu của tổ chức dưới da vùng trước trong đùi, phía trên cơ may và cơ rộng trong (hình 2a). Đường đi của nó song song nhưng ra trước nhiều hơn so với GSV. Ở đoạn gần của đùi, nó chạy song song với động tĩnh mạch đùi để tiếp cận tới lỗ bầu dục, băng qua bờ ngoài của tam giác đùi (hình 2b). Ở vùng bẹn, đường đi của ASV nằm giữa nhiều hạch bạch huyết và nhận hầu hết các tĩnh mạch dẫn lưu từ chúng. Ở cả hai nhóm, lưu ý rằng những kết nối này hình thành nên mạng lưới tĩnh mạch – bạch huyết có liên quan đến các búi giãn tĩnh mạch nguyên phát hoặc tái phát đã được báo cáo một cách độc lập (hình 3). Cũng như GSV và SSV, đường đi của ASV nằm trong một khoang xác định được giới hạn phía dưới bởi mạc cơ (MF) và phía trên bởi một mạc “sinh đôi” với mạc hiển (SF) (hình 1 và 2b).

tĩnh mạch hiển phụ trước
Hình 2. (a) Liên quan với cơ của ASV. (b) Mối liên hệ của ASV với bó mạch đùi(FV) và với mạc hiển (mũi tên trắng). GSV: tĩnh mạch hiển lớn
siêu âm tĩnh mạch hiển trước
Hình 3. (a) Liên quan của ASV (mũi tên) với hạch bẹn (N). (b) ASV giãn lớn trong suy giãn tĩnh mạch nguyên phát. (c) Búi giãn tĩnh mạch tái phát có nguồn gốc từ giãn tĩnh mạch của hạch bẹn (*). FA: động mạch đùi. FV: tĩnh mạch đùi.

 Giải phẫu siêu âm của ASV

Phần nằm ở sâu và trong khoang hiển (còn được gọi là dấu hiệu “mắt Ai Cập”) của ASV cho phép dễ dàng phân biệt nó với các tĩnh mạch nông khác ở vùng trước và trong đùi (hình 4a). Dấu hiệu này không cho phép phân biệt được ASV với GSV, cả hai đều xuất hiện như hai con ngươi của mỗi con mắt. Tuy nhiên, có thể phân biết ASV và GSV bằng “dấu hiệu thẳng hàng”. Đường đi của ASV nằm ngay phía trên động tĩnh mạch đùi, trong khi GSV nằm lệch nhiều hơn về phía trong (hình 2b, 3a-c, 4b).

siêu âm tĩnh mạch hiển trước
Hình 4. Siêu âm ASV. (a) Dấu hiệu cặp mắt hiển (double saphenous eye). (b). ASV (mũi tên trắng) nằm giữa mạc hiển (SF) và mạc cơ (MF), thẳng hàng ngay phía trên động mạch đùi (FA) và tĩnh mạch đùi (FV). GSV: tĩnh mạch hiển lớn.

Chiều dài của ASV

Tương tự báo cáo từ các nghiên cứu khác, chúng tôi xác nhận rằng trong cả hai nhóm, đặc điểm giải phẫu riêng biệt của ASV là đường đi trong khoang hiển tương đối ngắn (5 đến 20cm từ SFJ) và thường không phát triển xuống dưới gối.

Trong 12/62 chi của nhóm 1 (chiếm 19%), ASV xuất hiện dưới siêu âm chỉ ở vùng bẹn và bao gồm một tĩnh mạch nhỏ từ hạch bẹn nhập vào SFJ (hình 3 và 5a). Trong 18/62 chi (29%), ASV xuất hiện chỉ ở 1/3 trên (hình 5b) và trong 26/62 chi (42%) chỉ đến 1/3 giữa (hình 5c). Trong 6/62 chi (9,6%) ASV xuất hiện tới 1/3 dưới đùi (hình 5d) (bảng 2).

Trong nhóm 2, ASV không xuất hiện ở trên, giữa và dưới đùi trong 13/62 chi (21%). Trong 49 chi còn lại (79%), ASV xuất hiện ở ít nhất là 1/3 trên (bảng 2).

đường đi của tĩnh mạch hiển trước
Hình 5. Sự kéo dài của ASV. (a) ASV chỉ thấy ở bẹn. (b) ASV thấy được ở 1/3 trên đùi, (c) 1/3 giữa đùi và (d) 1/3 dưới đùi.
Nhóm 1 N=62Nhóm 2 n=62
Chỉ ở bẹn12 (19,3%)13 (21%)
1/3 trên18 (29%)28 (45,1%)
1/3 giữa26(41,9%)19 (29%)
1/3 dưới6 (9,6%)2 (3%)

Bảng 2. Chiều dài của ASV

Tận cùng của ASV

Các nghiên cứu trước đây đã mô tả rõ ràng rằng ASV thường tận hết ở GSV tại điểm nối hiển đùi (SFJ) phía trên van trước tận (PTV), số khác đổ trực tiếp hoặc nhập vào một nhánh khác của SFJ (hình 6a). Ít phổ biến hơn, ASV nhập vào GSV phía dưới van trước tận (hình 6b) hoặc nhập vào tĩnh mạch đùi chung ở một ngã ba riêng biệt (hình 6c). Đã có những báo cáo cho thấy nó tiếp tục đi lên thành một tĩnh mạch nông ở thành bụng trước (tĩnh mạch thượng vị nông) (hình 6d). Có một lá “van tận” nằm ngay phía dưới điểm tận hết của ASV (hình 7).

dòng trào ngược trong ASV
Hình 6. Các mẫu hình điểm tận cùng của ASV. (a) giữa van tận và trước tận của GSV. (b) phía dưới van trước tận của GSV. (c) đổ vào tĩnh mạch đùi độc lập. (d) kết nối với các tĩnh mạch của sàn chậu.
Hình 7. Van tận của ASV (*). FA: động mạch đùi. FV: tĩnh mạch đùi.

Trong nhóm 1, vị trí tận hết điển hình của ASV tại SFJ phía trên van trước tận của GSV được ghi nhận trong 45/62 chi (72,6%). Một vị trí tận cùng duy nhất của ASV trực tiếp vào tĩnh mạch đùi chung được ghi nhận trong 5/62 chi (8%). Cuối cùng, sự sắp xếp phức tạp của điểm tận hết ASV được phát hiện trong 12/62 chi (19,4%). Không có sự khác biệt có ý nghĩa ở các chi thuộc nhóm 2 (bảng 3).

Nhóm 1 N=62Nhóm 2 n=62
Thường gặp45 (72,6%)39 (62%)
Độc lập5 (8%)4 (6%)
Khung chậu04 (6%)
Phức tạp12 (19,4%)15 (24%)

Bảng 3. Mẫu hình tận hết của ASV

Nguồn gốc của ASV ở chi bình thường

ASV có thể có nhiều nguồn gốc khác nhau. Đoạn trong khoang hiển của ASV có thể phát triển từ tĩnh mạch mũ đùi trước (Anterior Thigh Circumflex Vein -ATCV) (hình 8a), từ thân tĩnh mạch GSV (hình 8b), hoặc cuối cùng, từ các tĩnh mạch nằm phía trên mạc hiển trong tổ chức dưới da mặt trước đùi. Những tĩnh mạch này có thể tận hết tại SFJ độc lập với ASV, và có thể bị nhầm lẫn với ASV. ATCV có thể được phân biệt với ASV bởi nó nằm gần bề mặt da hơn và không có mạc hiển bao bọc.

Hình 8. Nguồn gốc của ASV. (a) từ tĩnh mạch mũ đùi trước dẫn lưu cho đám rối bên ngoài. (b) từ thân GSV. (c) từ một mạng lưới tĩnh mạch không tên ở mặt trước trong đùi. (d) tĩnh mạch mũ đùi trước có thể chạy lên theo chiều dọc trong tầng trên mạc hiển để đổ trực tiếp và SFJ.

Ngoài ra, ASV có thể bắt nguồn từ thân của GSV ở giữa hoặc, ít gặp hơn là ở 1/3 dưới đùi, giống như một tĩnh mạch hiển sinh đôi (saphenous duplication). Sự sắp xếp này được gọi là “mô hình phôi thai của hệ thống tĩnh mạch hiển” và xuất hiện dưới dạng hai tĩnh mạch chạy dọc lớn trong tổ chức dưới da của vùng trước trong đùi. Trong một số trường hợp, đoạn phía trên của GSV cho tới chỗ bắt đầu của ASV có thể giảm đáng kể về đường kính (GSV thiểu sản hoặc bất sản), và tĩnh mạch nông chính của đùi lúc này là ASV. Điều này đặc biệt rõ ràng khi ASV bị suy giãn.

Ngược lại với các đối tượng có trào ngược tĩnh mạch (nhóm 2) có tĩnh mạch lớn hơn, ở những đối tượng có chi bình thường (nhóm 1), không phải lúc nào cũng có thể xác định nguồn gốc chính xác của ASV hoặc xác định được tất cả các mối liên hệ của nó với tĩnh mạch khác. Nguồn gốc của ASV có thể được đánh giá ở 50/62 chi của nhóm 1 (81%)  xuất hiện ở 1/3 trên đùi. Trong 13/50 chi (26%), ASV dường như là sự tiếp tục đi lên của tĩnh mạch ở tầng trên mạc hiển xuyên qua mạc để vào khoang hiển. Trong 4/50 chi (8%), nguồn gốc ưu thế của ASV là ATCV. Trong 11/50 chi (22%), ASV phát triển từ thân GSV ở đùi. 6 trong số các chi này (12%) có đoạn trên của GSV tới chỗ khởi phát của ASV bị giảm đường kính rõ rệt hoặc vắng mặt GSV. Trong 22 chi còn lại (44%), đoạn trong khoang hiển của ASV phát triển từ một hệ thống các tĩnh mạch của tầng trên mạc hiển ở mặt trước đùi mà không có sự chiếm ưu thế rõ rệt của một tĩnh mạch nào.

Kích thước của ASV ở chi bình thường

Đường kính của ASV được đánh giá chỉ ở 50 chi của nhóm 1 khi chúng hiện diện ở 1/3 trên đùi. Đường kính của ASV lớn hơn GSV trong 13/62 chi (21%). Trong 32/62 chi (51,6%), đường kính của GSV lại lớn hơn ASV (hình 9) (bảng 4). Có 5/62 chi (8%) không thể so sánh được do sự vắng mặt của GSV ở cùng mức. Đường kính trung bình của ASV là 2,35mm, trong khi của GSV ở cùng mức là 3,07mm (bảng 4).

Hình 9. Đường kính của ASV. (a) đường kính của GSV (bên trái) lớn hơn của ASV (bên phải). (b) GSV và ASV có đường kính tương tự nhau ở 1/3 trên đùi.
ASVGSV
Số giá trị5058
Tối thiểu410
Bách phân vị 2516,7527
Trung vị22,532
Bách phân vị 7528,536,25
Tối đa4345
Trung bình22,9830,69
Độ lệch chuẩn8,7617,674

Bảng 4. So sánh đường kính ASV và GSV ở chi bình thường

Nguồn gốc trào ngược của ASV

Trong phần lớn các trường hợp, dòng trào ngược trong ASV liên quan đến tĩnh mạch đùi chung theo các mẫu hình sau:

  • Trào ngược hiển – đùi xuất hiện thông qua suy van tận GSV nhưng chuyển shunt vào ASV do van trước tận còn bình thường (hình 10a).
  •  Trào ngược ASV xuất hiện do sự vắng mặt của GSV đã bị phẫu thuật cắt bỏ trước đó (phẫu thuật thắt và stripping, can thiệp nội nhiệt) (hình 10b).
  • Trào ngược liên quan đến các mạch tân tạo sau phẫu thuật thắt và phân chia SFJ (hình 10c).
  • Trào ngược truyền trực tiếp từ tĩnh mạch đùi chung tới ASV trong trường hợp nó có điểm kết thúc riêng biệt (hình 10d).
  • Trào ngược liên quan đến các tĩnh mạch của hạch bẹn (hình 10e).
  • Trào ngược liên quan đến các tĩnh mạch của sàn chậu và truyền tới ASV thông qua tĩnh mạch thẹn ngoài hoặc tĩnh mạch dây chằng tròn qua lỗ bẹn (hình 10f). Sự xuất hiện như vậy phải được phân biệt với sự lan truyền trào ngược đến tĩnh mạch hiển phụ sau (PAGSV). Tĩnh mạch này không được bao bọc bất kì đoạn nào bởi mạc hiển, chạy song song nhưng ở phía sau GSV.
dòng trào ngược trong tĩnh mạch hiển trước
Hình 10. nguồn gốc dòng trào ngược trong ASV. (a) từ tĩnh mạch đùi, với van tận GSV bị suy, trong khi van trước tận bình thường. (b) từ tĩnh mạch đùi, do SFJ bị gián đoạn. (c) từ các mạch tân tạo sau phẫu thuật. (d) từ tĩnh mạch đùi khi ASV đổ độc lập vào nó. (e) từ các tĩnh mạch của hạch bẹn. (f) từ tĩnh mạch của sàn chậu.

Trong số 62 chi của nhóm 2 có các búi giãn tĩnh mạch nguyên phát ở trước trong đùi, dòng trào ngược chỉ xuất hiện trong ASV ở 12 chi, xuất hiện cả ở ASV và GSV với tỷ lệ mắc kết hợp là 22,5%. Trong 48 chi còn lại, trào ngược chỉ có ở GSV.

Những phát hiện này tương đồng với các nghiên cứu trước đây báo cáo về tần suất trào ngược trong ASV ở các bệnh nhân chưa được can thiệp mạch trước đó: trào ngược đơn độc trong ASV xuất hiện trong khoảng 11% các chi có búi giãn tĩnh mạch ở trước trong đùi. Ngoài ra, khoảng 11% các bệnh nhân có trào ngược ASV đồng thời với suy GSV với tần suất kết hợp khoảng 22%.

Kết cục của dòng trào ngược trong ASV

Dòng trào ngược dẫn tới các búi giãn tĩnh mạch ở mặt trước trong đùi có thể phát triển xuống phía dưới theo 4 kiểu đường đi khác nhau như sau:

  • Dọc theo GSV
  • Dọc theo ASV với GSV có kích thước bình thường
  • Dọc theo ASV với thiểu sản GSV
  • Dọc theo cả ASV và GSV

Trong hầu hết các chi có suy ASV, dòng trào ngược truyền xuống dưới thông qua ATCV (hình 11a).

Hình 11. Kết cục của dòng trào ngược ASV. Dòng trào ngược truyền tới ATCV (a), tới GSV (b), hoặc tới các tĩnh mạch không tên ở mặt trước trong đùi.

ACTV bị trào ngược có thể giãn lớn với đường đi ngoằn ngoèo điển hình và một cụm búi giãn tĩnh mạch lớn đi chếch xuống từ trước trong đùi tới mặt ngoài gối và cẳng chân. Ở đây ACTV kết nối với các tĩnh mạch của đám rối ngoài (lateral plexus) tạo nên những búi giãn rõ ràng ở mặt ngoài đùi và cẳng chân (hình 11a và 12a). Trong các trường hợp khác, trào ngược ASV truyền tới đoạn xa hơn của GSV và các nhánh bên của GSV ở cẳng chân (hình 11b, 12b và 13). Theo đó, GSV bị suy phía dưới điểm vào lại (entry point) của ASV nhưng không suy ở trên điểm vào lại. Hình mẫu này thường liên quan đến sự giảm rõ rệt đường kính của GSV ở bẹn hoặc 1/3 trên đùi. Ít phổ biến hơn, AVS thoát ra khỏi mạc hiển và di chuyển về phía trong ở 1/3 trên đùi, cạnh xương bánh chè và phần trên cẳng chân mà không góp phần gây ra trào ngược trong GSV. Cuối cùng, trào ngược ASV có thể được phân phối đến các tĩnh mạch không được đặt tên ở trước trong đùi (hình 11c và 12c).

Hình 12. Kết cục của trào ngược ASV. (a) dòng trào ngược truyền sang đám rối bên ngoài thông qua ATCV (mũi tên). (b) trào ngược ASV truyền tới GSV ở 1/3 giữa đùi. GSV phía trên điểm vào lại của ASV không bị suy. (c) dòng trào ngược đi xuống dọc theo ASV và chuyển vào các tĩnh mạch không tên ở mặt trước trong đùi.
Hình 13. Một tĩnh mạch ASV bị suy (*) cùng tồn tại với một GSV kích thước bình thường (mũi tên trắng). ASV được bao phủ bởi mạc hiển trên toàn bộ chiều dài, đi xuống phần thấp của đùi và truyền dòng trào ngược vào GSV (b,c).

Trong 6/13 chi ở nhóm 2 với búi giãn ASV nguyên phát, dòng trào ngược lan truyền xuống dưới tới ATCV, truyền tới thân GSV trong 2 chi, và vào các tĩnh mạch không được đặt tên ở tầng trên mạc hiển vùng trước trong đùi trong 5 ca còn lại.

Thảo luận

Một “thân tĩnh mạch” là khái niệm đề cập tới một tĩnh mạch lớn dưới da tạo thành con đường chính cho việc hồi lưu máu ở một vùng nhất định của cơ thể. Ở chi bình thường, nó dẫn lưu máu từ các nhánh tĩnh mạch phía trên mạc nông. Ở các chi có búi giãn tĩnh mạch, dòng trào ngược từ thân tĩnh mạch lan truyền đến các nhánh không được bao bọc và bảo vệ bởi bất cứ một mạc nào.

Giải phẫu của GSV và SSV trước đây đã được đánh giá ở các chi bình thường và chi bị suy giãn tĩnh mạch với các đặc điểm về kích thước, đường đi, mối quan hệ với mạc hiển và các kết nối của chúng. Điều này dẫn đến việc chúng được gọi là các thân tĩnh mạch. Vì chúng thường đi theo đường tương đối thẳng và nằm sâu trong lớp mạc bao quanh, các lựa chọn điều trị tốt nhất hiện nay cho thân tĩnh mạch là những kĩ thuật dựa trên ống thông (catheter) như can thiệp nội nhiệt, gây xơ bằng bọt, hoặc keo sinh học. Ngược lại, các nhánh tĩnh mạch nông thường xoắn vặn, nằm ở nông hơn và không có mạc bao bọc, theo đó các kĩ thuật điều trị tốt nhất dành cho chúng là phẫu thuật cắt bỏ hoặc tiêm xơ. Nguyên tắc điều trị cho AVS cũng tương tự các thân tĩnh mạch khác với nhiều bằng chứng trong y văn cho thấy kết cục có lợi cho bệnh nhân tương đương với việc loại bỏ GSV bằng nhiều kĩ thuật khác nhau.

Mặc dù ASV rõ ràng có chung các đặc điểm giải phẫu với những thân tĩnh mạch khác nhưng nó lại ít được mô tả trong y văn. Trong khi các nghiên cứu trước đây đã mô tả chi tiết đặc điểm của ASV ở bệnh nhân có dòng trào ngược tĩnh mạch, đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá hệ thống về giải phẫu của ASV ở các chi bình thường với mục tiêu mô tả giải phẫu bình thường cùng với giải phẫu ở các chi bị suy giãn tĩnh mạch. Khó khăn chính trong việc đánh giá giải phẫu siêu âm của các tĩnh mạch nông là sự vắng mặt của dòng trào ngược (nhóm 1) trong các ASV đường kính nhỏ cũng như các nhánh của nó, đặc biệt là ở người trẻ tuổi. Do đó, nghiên cứu này đã chú ý đặc biệt để ngăn chặn việc tĩnh mạch bị đè ép do áp lực của đầu dò siêu âm trên bề mặt da. Với kĩ thuật cận thận như vậy, hình ảnh “đại thể” của ASV đã được phát hiện trên siêu âm trong 50/62 chi bình thường (81%). Chiều dài của đoạn trong mạc hiển của ASV rất thay đổi, bắt đầu từ nhiều mức khác nhau ở mặt trước trong đùi. Trong các chi bình thường, có nhiều kiểu mẫu điểm tận cùng của ASV. Khi ASV hiện diện, đường kính của nó bằng khoảng 70% so với GSV.

Những phát hiện này phù hợp với các nghiên cứu trước đây, trong đó giải phẫu của ASV ở các chi bị suy giãn tĩnh mạch khác biệt về vị trí nhưng tương tự GSV về đường đi và mối liên hệ với mạc ở đầu trên của đùi.

Nhận diện ASV là một thân tĩnh mạch có ý nghĩa quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị và xác định phạm vi điều trị. Cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân, đạt được hiệu quả đóng mạch lâu dài và giảm thiểu tái phát có thể đạt được bằng cách tuân theo nguyên lý và kĩ thuật điều trị các thân tĩnh mạch khác như GSV và SSV. Chỉ điều trị GSV đơn thuần đã được chứng minh là không đủ để ngăn chặn các búi giãn có nguồn gốc từ ASV, dẫn đến tỷ lệ tái phát cao.

Khi thăm khám siêu âm chi dưới, việc nhận biết đặc điểm giải phẫu riêng có của ASV như một thân tĩnh mạch là rất quan trọng để phát triển một kế hoạch điều trị thích hợp. Điều này đòi hỏi một hiểu biết sâu sắc về cấu trúc bình thường của ASV ành những biến thể của nó cũng như các hình mẫu huyết động học của dòng trào ngược trong ASV ở chi có búi giãn tĩnh mạch vùng đùi. Cuối cùng, đảm bảo rằng ASV được công nhận là một thân tĩnh mạch bởi các hãng bảo hiểm là yếu tố quan trọng để bệnh nhân được chăm sóc và có kết quả điều trị tốt.

Kết luận

Việc lựa chọn phương án điều trị, cũng như phù hợp với chính sách bao phủ (mặt bệnh) chi trả của bảo hiểm đòi hỏi phải phân biệt rõ ràng thân và nhánh tĩnh mạch được điều trị. Điều này yêu cầu bác sĩ tĩnh mạch phải hết sức cẩn thận trong việc đánh giá các thân và nhánh tĩnh mạch của nó để đưa ra chiến lược điều trị phù hợp và hiệu quả cho bệnh lý tĩnh mạch nông. Hơn nữa, các nhà lâm sàng cần xác định chính xác và rõ ràng GSV và ASV, đồng thời phân biệt vài trò huyết động tương ứng của chúng đối với các triệu chứng của bệnh nhân để xây dựng kế hoạch điều trị, lấy bệnh nhân làm trung tâm.

Các đặc điểm giải phẫu và bằng chứng điều trị đều ủng hộ việc coi ASV là một thân tĩnh mạch chứ không chỉ là một nhánh đơn thuần của GSV. ASV nằm hoàn toàn trong khoang hiển giống như GSV và SSV, và có tỷ lệ cắt bỏ thành công tương đương với các thân tĩnh mạch khác. Cập nhật gần đây nhất về danh pháp giải phẫu nêu rõ rằng tĩnh mạch hiển phụ (venae saphenae accessoriae) nằm ở phía trên khoang này. Thuật ngữ “tĩnh mạch hiển phụ trước” (AAGSV) do đó là không chính xác về mặt giải phẫu dẫn đến nhiều hiểu lầm về tầm quan trọng của nó. Hội đồng quốc tế đa lĩnh vực của AVLS, AVF, và UIP khuyến nghị nên bỏ thuật ngữ “tĩnh mạch hiển phụ trước” và thay bằng thuật ngữ phù hợp hơn là “tĩnh mạch hiển trước”. Theo nguyên tắc, điều quan trọng là phải phân biệt thuật ngữ chuyên ngành cho một ngành khoa học, với danh pháp đòi hỏi hiểu biết chi tiết hơn về giải phẫu, sử dụng các tên gọi được tiêu chuẩn hóa theo những nguyên tắc phân loại đã được xác định.

Lưu ý của các tác giả

Meissner M (MM); Boyle EM; (EB) Labropoulos N (NL); Caggiati A (AC); Drgastin R (RD); Doganci S (SD); Gasparis A (AG).

Take home message
Giải phẫu của ASV tương tự GSV bởi các đoạn nằm sâu và trong mạc hiển ở đùi của nó. Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh mức độ nghiêm trọng của trào ngược trong ASV tương tự trào ngược trong GSV và điều trị trào ngược ASV có hiệu quả tương tự các thân tĩnh mạch khác hơn là các nhánh tĩnh mạch. Vì những lý do giải phẫu và lâm sàng, ASV nên được nhìn nhận như một thân tĩnh mạch hơn là một nhánh đơn thuần của GSV.

Nguồn: The anterior saphenous vein. Part 2. Anatomic considerations in normal and refluxing patients. Endorsed by the American Vein and Lymphatic Society, the American Venous Forum, and the International Union of Phlebology.

Benhtinhmach.com là trang web cung cấp kiến thức cơ bản và chuyên sâu về các bệnh lý tĩnh mạch cũng như các biện pháp điều trị chúng.
Đăng ký
Thông báo
guest

0 Comments
Phản hồi nội tuyến
Xem tất cả bình luận
Quay lên trên
0
Bình luận bài viết này ngay!x