Tóm tắt
Tiêm xơ (Sclerotherapy) là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn khi được thực hiện một cách cẩn trọng bởi những người đã được huấn luyện. Kĩ thuật tốt, hình ảnh đạt yêu cầu, áp dụng các biện pháp phòng ngừa thường quy, và tuân thủ những hướng dẫn sau điều trị có thể giúp tránh được một số tác dụng không mong muốn. Mặc dù các biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ có thể xảy ra ngay cả với những người hành nghề có kinh nghiệm nhất, nhưng mọi bác sĩ vẫn cần phải biết chúng là gì và cách quản lý chúng. Điều may mắn là hầu hết các tác dụng này đều lành tính, nhưng các bác sĩ phải nhận thức được những tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra, và họ cần phải được huấn luyện để phản ứng một cách đầy đủ và ngay lập tức với những biến cố này. Tất cả các cơ sở sử dụng liệu pháp tiêm xơ nên được trang bị để có thể thực hiện oxy liệu pháp. Quy trình để thực hiện xử trí ngay tình trạng phản vệ, tiêm vào động mạch, hoặc các biến cố thần kinh nên được đặt ra. Một kế hoạch vận chuyển tới các trung tâm cấp cứu để đánh giá thêm và điều trị các tình huống cấp cứu nghiêm trọng, chẳng hạn như đột quỵ hoặc hoại tử tiến triển là bắt buộc. Tiếp cận liệu pháp oxy cao áp có thể được xem xét trong kế hoạch khẩn cấp này. Các biến chứng nhỏ cần được bác sĩ theo dõi đầy đủ và được bệnh nhân tuân thủ quá trình điều trị sau tiêm xơ. Đối với các biến chứng nghiêm trọng rất hiếm gặp, việc đăng kí theo dõi đa trung tâm sẽ giúp ích cho việc điều trị dựa trên bằng chứng.
Giới thiệu
Các Guideline của Châu Âu về tiêm xơ trong điều trị bệnh tĩnh mạch mạn tính khuyến cáo nên xem xét các biến cố bất lợi sau liệu pháp tiêm xơ sau đây (bảng 1). So với tiêm xơ sử dụng dung dịch lỏng, tiêm xơ bằng bọt (foam) không gây ra nhiều biến chứng khác, nhưng có vẻ có tỷ lệ mắc tương đối khác biệt so với tiêm xơ bằng dung dịch. Hầu hết các tác dụng phụ đều nhẹ và ít quan trọng, chẳng hạn như đau tại chỗ tiêm, nổi mề đay, ngứa, ban đỏ và bầm tím. Các tác dụng phụ thường gặp khác, thường tự giới hạn, bao gồm rối loạn thị giác và đau nửa đầu (1,4% tới 14%) , tăng sắc tố da (10% đến 30%) và tiểu tĩnh mạch tân tạo (15% đến 24%), hoặc mụn nước và viêm nang lông do liệu pháp nén ép sau tiêm xơ. Các biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ nghiêm trọng và tương đối hiếm gặp bao gồm các phản ứng toàn thân đe dọa tính mạng và sốc phản vệ (rất hiếm gặp), huyết khối tĩnh mạch sâu (1% đến 3%), đột quỵ (0,01%), hoại tử mô (tần số thay đổi), phù chân tiêm xơ (0,5%) và tổn thương thần kinh (0,2%).
Các biến chứng chính
Phản ứng dị ứng toàn thân và phản vệ
Dị ứng toàn thân gây ra bởi tiêm xơ rất hiếm gặp. Các phản ứng trên da tại chỗ hoặc toàn thân, như nổi mày đay, thường gặp hơn (khoảng 0,6%) so với các phản ứng hệ thống khác. Phản vệ “thực sự” là một biến chứng đặc biệt hiếm gặp. Các phản ứng này thường không thể dự đoán. Các bệnh nhân đã từng trải qua nhiều lần điều trị với chất gây xơ dạng lỏng có thể có nguy cơ cao hơn phát triển mày đay toàn thân, bệnh dưỡng bào (mastocytosis) hoặc mày đay mạn tính. Vì rủi ro tăng lên khi tiếp xúc nhiều lần với kháng nguyên, điều quan trọng là phải luôn chuẩn bị sẵn sàng cho những phản ứng này. Bọt tiêm xơ thường có tỷ lệ phản ứng quá mẫn thấp hơn, và giải phóng histamin là nguyên nhân gây ra các các biểu hiện lâm sàng của phản ứng này. Mặc dù nổi mề đay và đau bụng là phổ biến, ba biểu hiện chính của phản vệ phải kể đến là phù nề đường thở, co thắt phế quản và trụy mạch.
Điều trị
Việc điều trị nên được điều chỉnh theo các đặc điểm lâm sàng của từng biến cố dị ứng; điều cần thiết là phải có các quy trình cấp cứu tại chỗ (hình 1). Quá trình tiêm cần phải được dừng lại ngay lập tức và triển khai quy trình cấp cứu tiêu chuẩn, bao gồm cả việc sử dụng oxy và epinephrine khi thích hợp (grade 1A). Điều trị đòi hỏi: (i) đặt bệnh nhân ở tư thế Tredelenburg; (ii) giữ đường thở thông thoáng; (iii) cung cấp oxy; (iv) thiết lập đường truyền tĩnh mạch; và (v) thuốc điều trị. Gọi dịch vụ cấp cứu nên được thực hiện đồng thời với xử trí ban đầu cho bệnh nhân (hình 2).
Điều trị được khuyến cáo là tiêm dưới da epinephrine 0,2 đến 0,5mL (1:1000). Có thể lặp lại 3 đến 4 lần trong khoảng 5 đến 15 phút để duy trì huyết áp tâm thu từ trên 90 đến 100mmHg, và nó nên được theo dõi bằng cách thiết lập một đường truyền tĩnh mạch với dung dịch muối 0,9%. Tiêm tĩnh mạch dexclorfeniramine 5 đến 10mg mỗi 8 giờ hoặc tiêm tĩnh mạch diphenhydramine hydrochloride 50 mg, tiếp theo là cimetidine 300mg; Đồng thời tiếp tục truyền tĩnh mạch dung dịch muối và thở oxy 4-6 L/phút. Đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản là cần thiết nếu có tắc nghẽn thanh quản. Đối với cơn hen hoặc thở khò khè, sử dụng salbutamol xịt 4 nhát trong vòng 10 phút, hoặc khí dung salbutamol 5mg trong vòng 3-4 giờ.
Đối với các triệu chứng hô hấp nặng, sử dụng liều 4mcg/kg salbutamol tiêm tĩnh mạch, sau đó khuyến cáo nên duy trì salbutamol truyền tĩnh mạch với liều 5-10 mcg/phút. Đây là thời điểm phù hợp để chuyển bệnh nhân tới bệnh viện hoặc dịch vụ cấp cứu. Methyprednisolone sodium succinate (1mg/kg) hoặc hydrocortisone (250mg) truyền tĩnh mạch được lặp lại mỗi 6 giờ với tổng cộng 4 liều. Corticosteroid không phải là thuốc cấp cứu bởi tác dụng của chúng chỉ xuất hiện sau 1 đến 3 giờ, và thường chỉ dùng để dự phòng sự xuất hiện lại của các triệu chứng trong vòng 3-8 giờ sau khi biến cố xuất hiện. Bệnh nhân nên được theo dõi qua đêm trong bệnh viện.
Mức độ nhẹ của phù mạch có thể được điều trị bằng thuốc kháng histamin đường uống. Tuy nhiên, nếu thở rít xuất hiện, cần xử trí bằng dexclorfeniramine 5-10 mg tiêm tĩnh mạch, hoặc diphenhydramine tiêm bắp và Corticosteroid tiêm tĩnh mạch. Nên chuẩn bị sẵn đèn soi khí quản và ống nội khí quản. Co thắt phế quản xuất hiện chỉ ở 0,001% bệnh nhân sau tiêm xơ, nhưng chúng thường đáp ứng tốt với thuốc giãn phế quản dạng hít hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc với các phác đồ kháng histamin – corticosteriod đã biết. Các phản ứng nhẹ khác, như mày đay dễ dàng điều trị với kháng histamin đường uống. Corticosteriod bổ sung hiếm khi cần thiết, nhưng có thể phải dùng đến trong trường hợp phản ứng không thuyên giảm.
Hoại tử mô và tổ chức da
Hoại tử mô thường biểu hiện như một vết loét (hình 3), và có thể dẫn đến khuyết hổng mô rộng. Hoại tử da có thể xuất hiện khi tiêm bất cứ loại chất gây xơ nào, thậm chí dưới những điều kiện lý tưởng, và không nhất thiết phải do sai sót của bác sĩ gây ra. Rất may là biến chứng này ít xảy ra và thường rất ít để lại di chứng. Hoại tử da có thể xuất hiện vài tuần sau khi tiêm, và có thể đi kèm với đau, viêm tại chỗ và phù.
Một số nhóm chất gây xơ như chất kích thích hóa học và chất thẩm thấu có nhiều khả năng gây hoại tử mô sau khi thoát mạch. Cơ chế chính dẫn đến hoại tử mô khi sử dụng chất tẩy là tắc động mạch, có thể đến từ một mũi tiêm sơ suất vào cả động mạch và tĩnh mạch, hoặc do phản xạ co thắt động tĩnh mạch. Sự di chuyển của chất gây xơ vào tuần hoàn động mạch có thể xảy ra bằng cách mở những shunt động tĩnh mạch dưới da. Phản xạ co thắt động tĩnh mạch có thể là kết quả của một mũi tiêm tốc độ cao hoặc áp lực cao vào tĩnh mạch có đường kính nhỏ, dẫn tới sự giãn nở nhanh chóng của tĩnh mạch đích và co thắt các động mạch liên quan. Phản xạ co thắt động tĩnh mạch biểu hiện lâm sàng bằng sự tái nhợt của da cách vị trí tiêm vài centimet, tiếp theo là tím và đỏ da phản ứng. Co thắt động mạch kéo dài có thể dẫn đến nhồi máu mô và hoại tử sau đó (hình 3).
Điều trị hoại tử mô
Thuốc thoát mạch
Massage mạnh tại nơi thuốc thoát mạch có thể làm giảm tổn thương mô. Dung dịch tiêm xơ cần phải được pha loãng càng sớm càng tốt. Các dung dịch ưu trương nên được pha loãng với một lượng lớn dịch muối đẳng trương (ít nhất 10 lần thể tích dung dịch thoát mạch. Pha loãng với hyaluronidase trong dịch muối đẳng trương có thể hạn chế mức độ hoại tử và có thể dự phòng được sự phát triển của hoại tử dưới da khi sử dụng dung dịch natri tetradecyl sulphate 3%. Hyaluronidase nên được pha với dung dịch NaCl 0,9% ngay trước khi sử dụng (75U/3ml) và nên tiêm dung dịch đã pha loãng vào nhiều vị trí xung quanh khu vực đã xảy ra tình trạng thoát mạch trong vòng 60 phút sau khi biến cố xảy ra.
Phản xạ co thắt động tĩnh mạch
Điều trị phản xạ co thắt động tĩnh mạch bao gồm thuốc giãn mạch tại chỗ (2% nitroglycerine dạng mỡ) được bôi bằng cách xoa bóp mạnh, thuốc chống kết tập tiểu cầu đường uống và thuốc kháng viêm không steroid đường uống. Thuốc chống đông toàn thân và steroid toàn thân có thể được sử dụng khi tiên lượng hoại tử có thể lan rộng.
Điều trị hoại tử da
Dù với bất kì nguyên nhân nào gây loét thì chúng phải được điều trị càng sớm càng tốt kể từ khi xuất hiện. May mắn là các vết loét thường nhỏ, đường kính trung bình chỉ khoảng 4mm. Ở kích thước này, vết loét ban đầu thường để lại một vết sẹo có thể chấp nhận được. Vết loét có thể mất 4 đến 6 tuần để liền hoàn toàn, ngay cả trong tình trạng lý tưởng, việc cắt lọc và băng kín những tổn thương này được khuyến nghị thực hiện sớm nhất có thể, giúp bệnh nhân lành vết thương nhanh nhất, giảm đau và để lại sẹo có thể chấp nhận được.
Hoại tử mô lớn do tiêm vào động mạch
Tiêm trực tiếp vào động mạch hoặc tiểu động mạch là biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ cực kì hiếm xảy ra. Thực tế, có ít hơn 70 ca bệnh đã được mô tả cho đến nay, hầu hết xuất hiện sau mũi tiêm vào vùng mắt cá chân và vị trí tĩnh mạch xuyên phía trên mắt cá trong. Các vị trí nguy cơ cao khác bao gồm mặt cắt ngang của tĩnh mạch hiển bé và mặt cắt ngang của tĩnh mạch hiển lớn. Một số trường hợp lại có liên quan đến tổn thương tiểu động mạch phía trong đùi. Tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm giúp giảm thiểu sự xuất hiện của biến chứng tồi tệ này (bệnh nhân thường phải cắt cụt chi trong 52,5% trường hợp). Tiêm vào động mạch thường biểu hiện bằng cơn đau đột ngột, dữ dội ở vị trí tiêm, lan ra theo phân bố tưới máu của động mạch. Đau có thể xuất hiện nhanh chóng hoặc tiến triển sau vài giờ. Trong trường hợp rất hiếm, bệnh nhân không phàn nàn về cơn đau mà chỉ biểu hiện bằng vết ban đỏ nhẹ trên da, có ranh giới rõ, đậm dần lên và tím lại sau vài giờ.
Điều trị
Vì tổn thương nội mạc mạch máu xuất hiện trong vòng vài phút đầu tiên sau khi tiêm xơ, nên việc nhận biết nhanh chóng biến chứng tiêm vào động mạch và điều trị ngay lập tức là điều cần thiết để giảm nguy cơ cắt cụt chi sau đó. Không có bằng chứng hoặc hướng dẫn đồng thuận nào về cách tối ưu để quản lý biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ này. Các Guideline của châu Âu khuyến cáo rằng nếu cơn đau dữ dội xuất hiện, phải dừng tiêm ngay lập tức, hút thuốc gây xơ ra nếu có thể, sử dụng thuốc chống đông và tiêu sợi huyết đưa trực tiếp qua catheter nếu có thể, và có thể theo dõi với thuốc chống đông toàn thân. Sử dụng steroid toàn thân sớm có thể giúp giảm tình trạng viêm thứ phát là nguyên nhân gây tổn thương mô (grade 1C). Hút bỏ máu chứa chất gây xơ và tiêm heparin vào động mạch chưa được ghi nhận trong một ca bệnh nào.
Bergan và cộng sự khuyến cáo liệu trình 6 ngày điều trị bằng heparin cho các trường hợp tổn thương động mạch sau tiêm xơ. Liệu trình được đề xuất bởi Paris và Hannaford bao gồm một liều enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da trong vòng 12 giờ nhằm đạt được nồng độ kháng yếu tố Xa trong phạm vi từ 0,5 đến 1,2 IU/mL trong 1 đến 4 tuần tùy thuộc vào mức độ tổn thương. Thuốc chống đông có thể được bổ sung cùng với acid acetylsalicylic để chống kết tập tiểu cầu. Tiêm tĩnh mạch ngay lập tức acid acetylsalicylic với liều tương tự như trong xử lý biến cố mạch vành (500mg) có thể có ý nghĩa, sau đó sử dụng acid acetylsalicylic dạng viên nén với liều 100mg hoặc 325mg cùng với thuốc chống đông.
Thuốc tiêu sợi huyết đã được sử dụng trong 4 ca tiêm nhầm và động mạch. Chỉ có 1 ca được báo cáo là phục hồi hoàn toàn. Trong trường hợp sự phân hủy tế bào đã diễn ra và các mảnh mô hoại tử gây tắc nghẽn vi tuần hoàn, thì quá trình tiêu huyết khối có thể không hiệu quả nữa. Bởi vậy tiêu sợi huyết nên được xem xét sử dụng trong giai đoạn rất sớm và với huyết khối ở đoạn mạch trung tâm. Một số tác giả khuyến cáo nên dùng dextran 10%, 500mL truyền tĩnh mạch mỗi lần trong vòng 3 ngày.
Paris và Hannaford báo cáo 3 ca điều trị với steroid toàn thân. Tắc mạch dẫn đến một quá trình viêm mà kết quả cuối cùng sẽ gây hoại tử da. Phác đồ nội bộ của họ bao gồm tiêm tĩnh mạch steroid trong ít nhất 48 giờ trước khi chuyển sang dùng prednisolon đường uống với liều 0,75 đến 1mg/kg/ngày (liều tối đa là 50mg/ngày), và giảm dần liều trong vòng 12 tuần. Liệu trình này dựa trên kinh nghiệm và nên được thử nghiệm thêm đối với các trường hợp khác trong tương lai. Trong các trường hợp tổn thương cục bộ và phạm vi nhỏ hơn, các steroid tại chỗ mạnh, chẳng hạn như clobrtasol đã được báo cáo kết quả thành công.
Gabapentin không đặc biệt hữu ích ở bất kỳ bệnh nhân nào . Một bệnh nhân được thực hiện liệu pháp điện xung cho thấy giảm đau đáng kể.
Liệu pháp oxy cao áp có thể giảm thiểu tổn thương mô do tái tưới máu bằng cách tối ưu hóa quá trình oxy hóa, ức chế di chuyển bạch cầu, và giảm thiểu sản xuất các cytokin tiền viêm. Liệu pháp này đã được sử dụng thành công để đề phòng hoại tử cho một ca bệnh bị tiêm thuốc gây xơ vào động mạch. Do là một biến cố cực kì hiếm gặp, nên có một lưu đồ xử trí cấp cứu dễ dàng tiếp cận trong phòng điều trị.
Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Quản lý biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ – Phần 2
Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Quản lý biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ – Phần 3
