Các nghiên cứu trước đây cho thấy đại đa số các ca có dòng trào ngược tĩnh mạch nguyên phát có nguồn gốc từ hệ thống tĩnh mạch nông đối với tất cả các cấp độ của bệnh tĩnh mạch mạn tính (CVD). Đặc biệt, tĩnh mạch hiển hớn (GSV) đoạn dưới gối và nhánh của nó là những vị trí giải phẫu thường gặp nhất bị suy. Vì GSV thường được sử dụng cho phẫu thuật bắc cầu vành và nhiều phẫu thuật mạch máu ngoại vi khác, nên việc phân biệt giữa tĩnh mạch hiển và không phải hiển trước khi điều trị CVD có triệu chứng là hết sức quan trọng. Nghiên cứu trước đây của chúng tôi khảo sát sự hiện diện của dòng trào ngược ở các tĩnh mạch nông trong trường hợp CVD với thân tĩnh mạch hiển bình thường và đi tìm dòng trào ngược trong các nhánh không phải hiển ít gặp. Do sự thiếu vắng thông tin về suy tĩnh mạch không phải hiển ở chi dưới, nghiên cứu được thiết kế để phát hiện mức độ phổ biến, vị trí, và mẫu hình của các tĩnh mạch này, và mối liên quan của chúng với các yếu tố nguy cơ, dấu hiệu, triệu chứng của CVD.

Phương pháp

Thông tin về 835 chân của bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của CVD được đưa vào cơ sở dữ liệu. Từ nhóm này, chỉ những bệnh nhân có dòng trào ngược trong tĩnh mạch không phải hiển mới được đưa vào nghiên cứu. Chân đã được phẫu thuật hoặc tiêm xơ trước đó bị loại trừ. Mức độ nặng trên lâm sàng của CVD được đánh giá theo hệ thống CEAP. Đặc điểm dân số, số lượng phụ nữ có thai và thời gian mắc bệnh sẽ được ghi lại.

Hình ảnh siêu âm được tạo bởi đầu dò phẳng 4MHz đến 12 MHz. Có 4 bệnh nhân phải sử dụng đầu dò 3MHz để khảo sát sự kết nối giữa các tĩnh mạch không phải hiển với hệ thống tĩnh mạch sâu. Kĩ thuật thăm khám tĩnh mạch sâu, nông, nhánh tĩnh mạch, và nhánh xuyên đã được mô tả từ trước. Một cách ngắn gọn, tĩnh mạch đùi khoeo, tĩnh mạch hiển lớn đoạn trên gối, đoạn kéo dài của tĩnh mạch hiển bé ở đùi và tĩnh mạch không phải hiển được thăm khám ở tư thế đứng. Tĩnh mạch sâu, nông và xuyên dưới gối được đánh giá ở tư thế ngồi. Dòng trào ngược được định nghĩa là khi phổ dòng chảy đảo ngược kéo dài trên 0,5s.

Các tĩnh mạch không phải hiển được định nghĩa là những tĩnh mạch nông không phải là một phần của hệ thống tĩnh mạch hiển lớn và hiển bé. Đôi khi, nhánh của các tĩnh mạch này kết nối với các tĩnh mạch hiển. Khi dòng trào ngược hiện diện ở tĩnh mạch hiển, bệnh nhân sẽ được loại trừ khỏi nghiên cứu. Đường kính của tĩnh mạch suy được đo chỉ khi chúng không phải là búi giãn hoặc dưới 2,5mm để hỗ trợ cho quyết định điều trị của bác sĩ. Tuy vậy, hầu hết bệnh nhân trên thực tế đều có các búi giãn. Các tĩnh mạch này bao gồm tĩnh mạch âm hộ, tĩnh mạch mông, tĩnh mạch sau, ngoài đùi, tĩnh mạch hố khoeo, và tĩnh mạch mặt ngoài gối. Hình ảnh các tĩnh mạch không hiển được nhận diện tốt nhất ở tư thế đứng. Bệnh nhân đứng xoay người để bộc lộ tĩnh mạch cần thăm khám sao cho thuận lợi nhất. Phạm vi của dòng trào ngược trong các tĩnh mạch này, các nhánh phụ, sự kết nối với tĩnh mạch xuyên, tĩnh mạch sâu được ghi lại chi tiết.

Dữ liệu được phân tích thống kế với khoảng tin cậy 95%, kiểm định Mann – Whitney, kiểm định X2, kiểm định Fisher được sử dụng.

Kết quả

Suy tĩnh mạch nông không phải hiển (NSV) được tìm thấy ở 72 bệnh nhân và 84 trong số 835 chi (10%). 11 chân trong số 9 bệnh nhân được loại trừ khỏi nghiên cứu do có dòng trào ngược trong các tĩnh mạch hiển (n=6), phẫu thuật tĩnh mạch trước đó (n=3), hoặc có huyết khối tĩnh mạch (n=2). Phụ nữ có dòng trào ngược trong các tĩnh mạch này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nam giới (67 và 5, P<0,0001). Tỉ lệ phụ nữ trong tập nghiên cứu cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nam (70% và 30%, P<0,0001). Số lượng phụ nữ có thai trung bình mắc suy NSV cũng cao hơn khi lựa chọn ngẫu nhiên 100 bệnh nhân là phụ nữ bị suy tĩnh mạch hiển (3.2, 95% CI, 3.1-3.3 và 2.2, 95% CI, 2.14-2.64). Nhóm được lựa chọn ngẫu nhiên được so sánh về mặt độ tuổi (44+/-8 và 46+/-10, P=0.3) và phân loại CEAP (P=0,23). Theo phân loại CEAP, 90% chi là CVD cấp độ 1 (7%), 2(63%), 3(19%), và chỉ 10% có  tổn thương da (cấp độ 4 [7%], 5 [2%], và 6 [1%]). Bệnh nhân có tổn thương da có nhiều vị trí suy với trung bình 3 nhánh cho mỗi chân, so với chỉ 1 nhánh cho mỗi chân ở bệnh nhân cấp độ 1 đến 3 (P<0.001). Phạm vi của dòng trào ngược (hầu hết là trên toàn bộ chiều dài của của tĩnh mạch và các đoạn, 7/8 và 32/76, P=0.22) và thời gian mắc bệnh (4.4 năm, 95% CI, 3.94-4.84 và 9 năm, 95% CI, 5.15-12.8) cũng cao hơn so với những bệnh nhân cấp độ 1 đến 3. Suy tĩnh mạch sâu cũng phổ biến hơn (có ý nghĩa  thống kê) ở nhóm cấp độ 4 trở lên so với nhóm bệnh nhân cấp độ 1-3 (7/8 và 29/76, P=0.18).

Triệu chứng xuất hiện ở 67 chi (80%). Các triệu chứng phổ biến nhất bao gồm đau (72%), cảm giác bỏng (43%), ngứa (35%). 42 chân (50%) có dòng trào ngược trong các nhánh ở mặt sau, ngoài và trong đùi. 26 chân có các nhánh suy xuất phát từ mặt ngoài và sau ngoài đùi. Các nhánh này chảy qua mặt ngoài gối, hố khoeo, và phát triển với chiều dài rất khác nhau ở mặt ngoài, sau và trong của cẳng chân (ảnh 1). Những tĩnh mạch này qua các nhánh xuyên kết nối với tĩnh mạch đùi sâu, đùi nông và các tĩnh mạch trong cơ vùng đùi ở 36 chân. Dòng trào ngược trong các nhánh xuyên được phát hiện ở 19 chân.

Ảnh 1. Minh họa các dạng tĩnh mạch nông không phải hiển

Dòng trào ngược xuất hiện ở tĩnh mạch chậu được phát hiện ở 29 chân (34%), 18 trong số đó là từ tĩnh mạch âm hộ trong tới điểm nối hiển-đùi, và 11 từ tĩnh mạch ở vùng mông (hình 1 và 2). Tĩnh mạch âm hộ có một dòng chảy ở trong hoặc sau trong đùi và thường phát triển đến bất cứ mặt nào ở vùng cẳng chân (n=10). Tĩnh mạch mông được tìm thấy ở sau và sau ngoài đùi phát triển xuống vùng cẳng chân ở 6 chân.

Tĩnh mạch từ thần kinh hông to được tìm thấy ở 9 chân (10%). Nhánh của những  tĩnh mạch này phát triển xuống vùng sau ngoài và sau cẳng chân ngay phía trên tĩnh mạch hiển bé. Dòng trào ngược trong tĩnh mạch ở hố khoeo được tìm thấy ở 7 chân (8%). Tĩnh mạch này là nhánh trực tiếp của tĩnh mạch khoeo. Nó được tìm thấy ở sau/sau ngoài hố khoeo, phía trên trên nếp lằn khoeo vài centimet, và phát triển xuống dưới ở mặt sau ngoài cẳng chân. Dòng trào ngược ở nhánh đầu gối được phát hiện ở 3 chân (4%) , hai trong số đó kết nối với nhánh xuyên sau ngoài của gối, một kết nối với nhánh xuyên mặt ngoài gối, và một với tĩnh mạch thần kinh chày sau. Những tĩnh mạch này được  tìm thấy ở phía sau và ngoài hố khoeo ở ngay phía dưới nếp lằn khoeo một chút. Các nhánh này có dòng chảy ở mặt bên cẳng chân.

Thảo luận

67 trong số 72 bệnh nhân có suy tĩnh mạch không phải hiển là phụ nữ. Có ít nhất một trong số các dấu hiệu của CVD từ cấp độ 1 đến 6 hiện diện ở tất cả các chân, khoảng 80% có triệu chứng. Ban đầu, có thể chúng ta sẽ loại bỏ tình trạng ưu thế về giới của bệnh (tĩnh mạch) do phụ nữ có xu hướng đi khám nhiều hơn vì lí do thẩm mĩ. Tuy nhiên tỉ lệ phụ nữ trong toàn bộ nghiên cứu là 70%, và trong nhóm có suy tĩnh mạch nông không phải hiển lên tới 93%. Bởi vậy nguyên nhân của suy NSV có thể được tìm kiếm ở những yếu tố bệnh học chỉ gặp ở phụ nữ. Mashiah và cộng sự đã tìm thấy sự khác biệt về giới tính trong số lượng thụ thể estrogen và progesteron ở tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch suy giãn. Sự biến động hormon trong suốt quá trình từ khi bắt đầu có kinh nguyệt cho đến khi mãn kinh, và trong quá trình thai nghén là điều chỉ xảy ra ở phụ nữ. Bởi vậy có cơ sở khi chúng ta giả thiết rằng sự phổ biến của suy NSV ở phụ nữ, và ít gặp hơn ở nam giới có yếu tố bệnh nguyên từ một cơ chế đặc biệt nào đó của giới tính.

Từ lâu chúng ta đã biết rằng mang thai là một yếu tố nguy cơ kết hợp dẫn đến bệnh tĩnh mạch. Dindelli và cộng sự nhận định rằng tuổi tác và số lần thai nghén làm tăng nguy cơ tương đối mắc bệnh tĩnh mạch. Khi so sánh với những phụ nữ chưa từng sinh con, phụ nữ mang thai một lần có nguy cơ tương đối phát triển bệnh tĩnh mạch trong thai kì là 1.2. Nguy cơ này sẽ tăng lên 3.8 ở phụ nữ mang thai lần 2 hoặc nhiều hơn. So với những phụ nữ mang thai có độ tuổi dưới 24, những phụ nữ trên 35 tuổi có nguy cơ tương đối 4.0 sẽ phát triển bệnh tĩnh mạch trong thai kì. Hiện tại, Boivin và cộng sự trong nghiên cứu tiến cứu trên 66 phụ nữ mang thai nhận thấy đường kính của tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch suy của hệ tĩnh mạch nông chi dưới giữa tam cá nguyệt thứ nhất và thứ ba có sự gia tăng có ý nghĩa thống kê , nhưng sẽ quay trở về đường cơ bản sau khi sinh. Dòng trào ngược xuất hiện trong tam cá nguyệt thứ 3 ở những tĩnh mạch vốn trước đó bình thường. Bởi vì chỉ một số những tĩnh mạch này trở lại bình thường sau khi sinh, nên tác giả gợi ý rằng thai nghén có thể là yếu tố nguy cơ ở những phụ nữ có yếu tố di truyền (với bệnh tĩnh mạch). Tuy nhiên, trong nghiên cứu hiện tại của chúng tôi, do đường kính của các tĩnh mạch không phải hiển bình thường là khá nhỏ, chỉ có một vài tĩnh mạch không hiển bị suy được theo dõi trong suốt thai kì. Sparey và cộng sự, trong nghiên cứu trên 11 phụ nữ có búi giãn tĩnh mạch (9 trong số đó có yếu tố gia đình mắc suy giãn tĩnh mạch) cho thấy sự tăng có ý nghĩa thống kê ở đường kính tĩnh mạch nông khi đủ tháng so với đường kính tĩnh mạch ở tuần thai 12. Đặc biệt, tĩnh mạch hiển lớn giãn lớn hơn và không quay trở lại đường kính ban đầu sau 6 tuần kể từ khi sinh con, trong khi không có thay đổi nào được ghi nhận ở nhóm đối chứng. Trong một nghiên cứu tương tự trên 57 phụ nữ không có suy tĩnh mạch, các tác giả báo cáo về sự gia tăng đáng chú ý đường kính tĩnh mạch nông, đặc biệt là tĩnh mạch hiển lớn. Điều khá thú vị là tĩnh mạch hiển lớn ở chân trái không quay trở lại giá trị đường kính ban đầu. Không có dòng trào ngược nào tiến triển ở giai đoạn cuối thai kì và sau khi sinh 6 tuần. Rabhi và cộng sự khi nghiên cứu về khả năng co giãn của thành tĩnh mạch, đường kính của tĩnh mạch hiển lớn, hiển bé và dòng chảy trên siêu âm của tĩnh mạch đùi chung trong và sau thai kì thông thường ở 190 phụ nữ đã nhận thấy đường kính trung bình của cả hai tĩnh mạch hiển tăng có ý nghĩa thống kê, và tĩnh mạch ở chi dưới về tổng thể trở nên kém đàn hồi hơn. Tốc độ dòng chảy của tĩnh mạch tăng (trên siêu âm Doppler) và và dòng chảy của hồng cầu trên siêu âm 2D được nhận định hoàn toàn rõ ràng ở 63% và 96% thai phụ trong tương ứng tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, so với chỉ 6% sau khi sinh.

Tần số bệnh nhân là phụ nữ có thai mắc suy NSV trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với 100 phụ nữ được lựa chọn ngẫu nhiên chỉ suy ở hệ thống tĩnh mạch hiển (trung bình 3.2 so với 2.2 ở nhóm đối chứng). Do sự độc lập của tĩnh mạch không phải hiển với các thân tĩnh mạch hiển, một câu hỏi đặt ra là làm thế nào mà sự gia tăng số lượng phụ nữ mang thai trong nghiên cứu lại đặc biệt phù hợp với sự gia tăng của dòng trào ngược trong các tĩnh mạch này (các NSV). Khi trọng lực của tử cung mang thai đè xuống tĩnh mạch chủ dưới, áp lực thủy tĩnh sẽ được truyền xuống chi dưới và chia đều vào tất cả các tĩnh mạch. Bởi vậy, sự tắc nghẽn cơ học ở các tĩnh mạch không phải hiển về lí thuyết sẽ không thể lớn hơn các thân tĩnh mạch hiển. Một lí giải thay thế có thể là sự gia tăng của suy NSV có tương quan với sự gia tăng tác động của hormon và các yếu tố tăng sinh mạch. Yếu tố cơ học, như là sự đè ép của tử cung khi nó phát triển trong suốt thai kì cũng vẫn có thể được dùng để giải thích sự tiến triển của dòng trào ngược ở tĩnh mạch mông và tĩnh mạch âm hộ do các tĩnh mạch này kết nối với tĩnh mạch chậu trong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chụp tĩnh mạch buồng trứng không chọn lọc (phlebography) và siêu âm ngả âm đạo được sử dụng để đánh giá các tĩnh mạch vùng chậu.

Trong nghiên cứu trước đây, sự tồn tại các tĩnh mạch không phải hiển bị suy đã hỗ trợ cho ý tưởng rằng dòng trào ngược có thể xuất hiện ở bất kì tĩnh mạch nào mà không cần có một nguồn “bơm máu” rõ ràng. Điều này gợi ý rằng có những vị trí “nhạy cảm”  ở thành tĩnh mạch và/hoặc sự thay đổi về huyết động là đủ để hình thành dòng trào ngược. Tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ mạnh nhất của bệnh tĩnh mạch mạn tính. Cornu-Thenard và cộng sự đã tìm thấy 90% những người có cả cha và mẹ bị suy tĩnh mạch cũng bị mắc bệnh này. Ở những người có chỉ cha hoặc mẹ bị bệnh, suy tĩnh mạch được tìm thấy ở 25% nam giới và 62% nữ giới. Dindelli và cộng sự nhận thấy tiền sử gia đình là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh tĩnh mạch trong suốt thai kì, với nguy cơ tương đối là 6.2 (95% CI, 4.1-9.6). Mặc dù cơ chế di truyền chính xác vẫn chưa được xác định, nhưng các yếu tố di truyền này rõ ràng là yếu tố tác động mạnh mẽ đến nguy cơ mắc bệnh tĩnh mạch ở phụ nữ, và dưới tác động của yếu tố đời sống (như mang thai), các biển hiện lâm sàng sẽ rõ ràng hơn.

Rất thú vị là sự tăng nồng độ estrogen huyết thanh có mối liên hệ với các bằng chứng lâm sàng của suy tĩnh mạch ở phụ nữ trong thời kì mãn kinh (OR 3.6; 95% CI, 1.1-11.6). Các nghiên cứu khác cho thấy có sự gia tăng về số lượng thụ thể estrogen và progesteron ở những đoạn tĩnh mạch bị suy giãn so với những đoạn tĩnh mạch bình thường. Khi nồng độ hormon gia tăng ở phụ nữ có thai, chúng sẽ tăng cường gắn vào thụ thể hơn, và tạo nên những kích thích làm giãn nở thành tĩnh mạch, kết quả là dòng trào ngược xuất hiện.

Liên quan đến sự phân bố của dòng trào ngược trong các tĩnh mạch không phải hiển, các hậu quả lâm sàng đặc biệt có thể gắn liền với những vị trí khác nhau của tĩnh mạch bị suy. Một báo cáo trước đây về dòng trào ngược trong các tĩnh mạch nông mà thân tĩnh mạch hiển bình thường cho thấy 1/3 các ca bị suy NSV được cho là một phần của hệ tĩnh mạch hiển. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 10 chân (10%) có dòng trào ngược trong tĩnh mạch thần kinh hông to và 7 chân (8%) có dòng trào ngược trong tĩnh mạch hố khoeo, cả hai tĩnh mạch này đều dễ bị nhầm lẫn với tĩnh mạch hiển bé. Tuy nhiên triệu chứng đau thường xuất hiện ở suy tĩnh mạch thần kinh hông to, có thể do chúng kích thích vào dây thần kinh. Ở những bệnh nhân có triệu chứng, phân biệt vị trí giải phẫu chính xác của dòng trào ngược là cần thiết để chỉ định điều trị phù hợp và hiệu quả.

Sự khác nhau về mức độ lâm sàng của suy tĩnh mạch nông không phải hiển và suy tĩnh mạch hiển là rõ ràng. Trong một nghiên cứu trước đây trên 250 chân được theo dõi liên tục, 92% có suy tĩnh mạch nông và trong số đó 37% có tổn thương da. Trong khi tỉ lệ tổn thương da chỉ là 10% trong số 84 chân có suy NSV đơn thuần. Tỉ lệ tổn thương da giảm có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân chỉ bị suy NSV (P<0,0001). Kết quả này chứng thực cho phát hiện trước đây của của chúng tôi, khi chỉ có 6% bệnh nhân suy NSV ở cấp độ C4. Mặc dù có đến 80% bệnh nhân có triệu chứng, nhưng rất có thể suy NSV biểu hiện lâm sàng với mức độ nghiêm trọng giảm đi khi không có sự hiện diện của suy tĩnh mạch hiển.

Suy tĩnh mạch không phải hiển gặp ở khoảng 10% bệnh nhân của chúng tôi. Hầu hết các bệnh nhân này là nữ với ít nhất 3% có thai. Dấu hiệu và triệu chứng của CVD cấp độ C1 đến C3 được tìm thấy ở 90% các chân. Những số liệu này có thể chỉ đơn giản là phản ánh mô hình bệnh tật, nhưng cũng có thể có mối liên hệ mạnh mẽ với yếu tố giới tính nữ và số lần mang thai của họ. Siêu âm Duplex vẫn là phương pháp được lựa chọn để chẩn đoán CVD vì dễ dàng được thực hiện nhiều lần để nhận định sự tiến triển của dòng trào ngược. Đánh giá lâm sàng không chính xác có thể gặp trong 1/3 các ca suy NSV. Do đó, đánh giá giải phẫu của các tĩnh mạch không phải hiển bằng siêu âm là hết sức quan trọng trước khi phẫu thuật.

Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Chỉ định, chống chỉ định và thực hành tiêm xơ điều trị bệnh tĩnh mạch mạn tính

Nguồn tài liệu gốc: Nonsaphenous superficial vein reflux