Laser là một phương pháp mới tương đối mới trong lĩnh vực điều trị tĩnh giãn mạch mạng nhện chi dưới; tuy nhiên, nó ngày càng trở nên phổ biến và hiệu quả hơn. Điều thú vị là sự phổ biến của công nghệ mới này chủ yếu được thúc đẩy bởi “thị hiếu” người tiêu dùng chứ không phải do bác sĩ điều trị.
Laser đặc biệt hữu ích đối với các tĩnh mạch mạng nhện tân tạo (matting veins) ở chi dưới hoặc khó điều trị bằng liệu pháp gây xơ. Phương pháp này cũng hữu ích cho những người mắc chứng ám ảnh, sợ hãi và lo lắng quá mức liên quan đến kim tiêm (Trypanophobia). Tuy nhiên, bất chấp những ưu điểm của nó, cần phải hiểu rằng laser không thể thay thế hoàn toàn mà chỉ là một liệu pháp bổ trợ sau liệu pháp gây xơ.
Các khái niệm và thuật ngữ cơ bản
“Laser” là từ viết tắt của khuếch đại ánh sáng bằng sự phát xạ kích thích, tạo ra chùm ánh sáng đơn sắc, kết hợp, chuẩn trực có bước sóng cụ thể. “Bơm” (Pumping) là thuật ngữ dùng để mô tả quá trình cung cấp lượng năng lượng cần thiết cho việc khuếch đại chùm tia laser. Năng lượng này có thể được truyền dưới dạng ánh sáng, có bước sóng khác nhau hoặc dưới dạng dòng điện, được đo bằng đơn vị Jun (J). Lượng năng lượng được cung cấp cho một vùng được gọi là “lưu lượng” và nó có thể được biểu thị bằng J/cm2. Công suất mà năng lượng được cung cấp được gọi là “Watt”. Một Watt tương đương với một Jun mỗi giây. Số watt (W) được phân phối đến một đơn vị diện tích nhất định, thường được biểu thị bằng đơn vị W/cm2, được gọi là “mật độ công suất bức xạ”. Cuối cùng, “độ rộng xung” là khoảng thời gian tiếp xúc với tia laser của bề mặt và thường được ghi lại dưới dạng mili giây (ms).
Lợi ích điều trị cũng như những tác dụng không mong muốn có thể có của điều trị bằng laser dựa trên nguyên lý là khi chùm tia laser chiếu vào da, nó sẽ dẫn đến bốn hiệu ứng: tán xạ, hấp thụ, truyền qua và phản xạ. Chỉ các photon laser được hấp thụ mới tạo ra tác dụng trị liệu, trong khi các hiện tượng khác (phản xạ, tán xạ hoặc truyền qua) gây ra tổn thương mô ngoài ý muốn. Thách thức đặt ra với bác sĩ điều trị là các loại tĩnh mạch khác nhau lại hấp thu mức năng lượng laser khác nhau, trong khi mỗi máy laser trị liệu chỉ có thể cung cấp laser với một bước sóng nhất định – trừ một ngoại lệ là laser điều hướng màu (tunable dye laser). Nói cách khác, các tĩnh mạch có độ nông sâu khác nhau đòi hỏi những bước sóng khác nhau. Nhưng bước sóng của một nguồn phát là cố định. Do đó không thể có sự thay đổi bước sóng, mà chỉ thay đổi được các thông số khác như công suất, kích thước điểm, và độ rộng xung để tác động đến toàn bộ bề dày và chu vi của thành tĩnh mạch.
Laser hoạt động theo cơ chế xung ánh sáng phát ra được hấp thụ bởi hemoglobin trong hồng cầu và chuyển hóa thành nhiệt năng. Trong trường hợp lý tưởng nhất, nhiệt này là vừa đủ để gây ra những tác động không hồi phục đến mạch máu nhưng không ảnh hưởng đến các cấu trúc khác trên bề mặt da. Năng lượng cũng cần được cung cấp trong khoảng thời gian chính xác để từ từ làm đông tụ toàn bộ bề dày và chu vi của mạch máu mà không làm vỡ nó. Tuy nhiên trong thực tế, các thiết bị đạt được tiêu chí hoàn hảo như vậy rất khó.
Độ dài bước sóng laser điển hình thường được sử dụng là từ 600 đến 800 nm. Hình dạng của chùm tia và bước sóng ánh sáng phát ra đối với từng loại laser đem lại những hiệu quả khác nhau.
Laser có bước sóng ngắn được hemoglobin hấp thụ rất tốt nhưng lại có độ sâu thâm nhập kém. Chúng cũng được melanin hấp thụ tốt – chất này có thể cạnh tranh với hemoglobin. Laser có bước sóng dài hơn thì hấp thu hemoglobin và melanin ít hơn, nhưng thâm nhập vào da sâu hơn. Nhìn chung, các búi giãn tĩnh mạch mạng nhện sâu và lớn đáp ứng tốt với các loại laser có bước sóng dài, và chúng được dung nạp tốt hơn nhiều bởi các tông màu da tối.
Các yếu tố khác cũng rất quan trọng mà bác sĩ sẽ xem xét tới. Đó là bao nhiêu năng lượng cần cung cấp? Nó sẽ được phát bằng xung dài hay xung ngắn? Các máy laser thường sẽ có một số những tham số có thể điều chỉnh để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.
Các loại laser điều trị giãn tĩnh mạch mạng nhện
Các nguồn laser được sử dụng phổ biện hiện nay để điều trị tĩnh mạch chân bao gồm:
- Potassium titanyl phosphate (KTP – bước sóng 532 nm)
- Laser vàng nhuộm xung (585 đến 605 nm)
- Laser Alexandrite hoặc hồng ngoại (755nm)
- Laser diode hoặc hồng ngoại (810, 940 và 980 nm)
- Laser Neodymium:yttrium-aluminium-garnet (Nd:YAG) bước sóng 1064nm
- Laser ánh sáng xung cường độ cao (IPL) băng rộng (512 đến 1200 nm)
Laser loại KTP và Laser Nd:YAG gấp đôi tần số (532nm) cung cấp xung rất ngắn có tác dụng đặc biệt tốt trên những tĩnh mạch mạng nhện đỏ mịn. Tuy nhiên, bước sóng ngắn không thể thâm nhập sâu và bị hấp thụ bởi melanin trong da, khiến nó không phải là lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân có da sẫm màu.
Laser diode có nhiều bước sóng. Các bước sóng được sử dụng để điều trị tĩnh mạch mạng nhện là 810 nm, 940 nm và 980 nm. Những bước sóng này có khả năng hấp thụ hemoglobin đáng kể, mức độ hấp thụ melanin thấp hơn và khả năng thâm nhập sâu hơn; do đó, chúng thích hợp để điều trị các tĩnh mạch có đường kính lên tới 1 mm.
Laser Nd:YAG 1064-nm là loại laser được sử dụng rộng rãi nhất để điều trị giãn tĩnh mạch mạng nhện ở chân. Nó có khả năng thâm nhập sâu hơn và hấp thụ melanin ít hơn các bước sóng khác. Tuy khả năng hấp thụ hemoglobin ít hơn nhưng laser Nd:YAG lại hấp thụ nước tốt hơn. Chúng phù hợp để điều trị các tĩnh mạch mạng nhện có kích thước “to”, và cả một số loại tĩnh mạch mạng lưới (reticular veins). Năng lượng đòi hỏi để điều trị thường cao hơn so với các loại khác, nhưng năng lượng này thường dung nạp tốt vì ít hấp thụ melanin. Đau là cảm giác thường xảy ra với loại laser này, do đó cần phải có cơ chế làm mát (bằng khí lạnh, nước lạnh, hơi sương) để giảm khó chịu cho bệnh nhân. Thuốc tê tại chỗ như Lidocain cũng có thể được sử dụng để làm giãn mạch và giảm nhẹ cảm giác đau.
Quy trình thực hiện
Như bất cứ liệu pháp điều trị tĩnh mạch nào khác, bệnh nhân cần phải được thăm khám bởi bác sĩ chuyên khoa tĩnh mạch để đánh giá mức độ bệnh lý, thảo luận về các phương pháp điều trị phù hợp, cũng như lợi ích và rủi ro có thể gặp phải. Bác sĩ sẽ quyết định loại laser cần sử dụng cho người bệnh. Việc ghi lại hình ảnh các đám tĩnh mạch mạng nhện, mạng lưới trên chân bệnh nhân là cần thiết để so sánh hiệu quả qua các đợt điều trị.
Tiếp theo, bác sĩ cần phải lựa chọn đường kính chùm tia laser (spot size) để điều trị. Đường kính này càng nhỏ, năng lượng càng tập trung, do đó sẽ làm giảm tổng mức năng lượng cần dùng. Các tĩnh mạch nhỏ có thể được điều trị bằng spot size thấp đến mức 1mm. Tĩnh mạch mạng nhện lớn hơn (đường kính khoảng 1mm), cần spot size từ 2 đến 4mm để có hiệu quả. Các tĩnh mạch lớn hơn nữa (đường kính trên 1mm), được điều trị tốt nhất với spot size 6 mm.
Tiếp đến, cần xác định thời lượng xung, thời gian giữa các xung và tổng năng lượng cần sử dụng.
Thời lượng xung là một giá trị khác có thể được điều chỉnh để đạt được kết quả tối ưu dựa trên tĩnh mạch cụ thể sẽ được điều trị. Tĩnh mạch nhỏ nóng lên nhanh hơn các tĩnh mạch lớn, chúng phù hợp với các xung rất ngắn. Các tĩnh mạch lớn hơn sẽ mất nhiều thời gian hơn để làm nóng nên cần có các xung dài hơn để đạt được kết quả mong muốn.
Thời gian giữa các xung là khoảng thời gian để làm mát, tránh tổn thương da quá mức. Tông da tối màu thường “nguội” lâu hơn tông da sáng màu, điều này cũng cần được tính đến khi cài đặt thời gian giữa các xung laser.
Năng lượng sử dụng khi điều trị được tính bằng đơn bị W hoặc J. Một cách tổng quát thì mạch máu đường kính càng lớn, năng lượng cần sử dụng càng nhiều.
Cuối cùng, các phương tiện làm mát cần được chuẩn bị để sử dụng trước và ngay sau khi điều trị laser. Điều này giúp làm giảm khó chịu cho bệnh nhân và giảm nguy cơ tổn thương da. Một số biện pháp thường dùng là không khí lạnh, túi nước đá, hoặc hơi sương lạnh. Khi sử dụng hơi lạnh, cần lưu ý rằng làm lạnh quá mức và quá lâu có thể dẫn đến phản xạ co thắt mạch, làm giảm lượng hemoglobin cần thiết để hấp thu năng lượng laser.
Phòng ngừa biến chứng
Biến chứng thường gặp nhất liên quan đến laser điều trị giãn tĩnh mạch mạng nhện là bỏng da, các vết phồng rộp, thay đổi sắc tố và/hoặc sẹo. Mức độ của vết bỏng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm bước sóng được sử dụng, lượng năng lượng được cung cấp, loại da của bệnh nhân và mức độ tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trước khi điều trị.
Bước sóng ngắn hơn có nhiều khả năng gây tổn thương da hơn bước sóng dài vì bước sóng ngắn có mức độ hấp thụ melanin cao hơn. Vì lý do này, nên thận trọng khi sử dụng laser bước sóng ngắn ở những loại da sẫm màu.
Năng lượng cung cấp quá mức cũng sẽ gây tổn thương da dù ở bất cứ bước sóng nào. Độ rộng xung càng dài, càng dễ gây tổn thương. Ví dụ 100J được cung cấp trong 100ms sẽ rất khác với 100J cung cấp trong 200ms.
Những loại da sẫm màu hơn có nhiều melanin hơn và melanin hấp thụ năng lượng từ ánh sáng cũng như huyết sắc tố. Những người có tông da sẫm màu hơn có nhiều khả năng bị tổn thương sau điều trị bằng laser hơn và do đó nên thận trọng khi tiếp cận liệu pháp này. Một yếu tố khác cũng quan trọng không kém tông da là việc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời gần đây. Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời kích thích sản xuất melanin, vì vậy ngay cả những người có làn da sáng màu cũng có thể tăng lượng melanin sau khi tiếp xúc với ánh nắng, do đó làm tăng nguy cơ tổn thương da sau điều trị laser. Bệnh nhân nên được tư vấn tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời ít nhất 2 tuần trước khi điều trị và tiếp tục tránh ánh nắng trong ít nhất 2 tuần sau điều trị.
Tổn thương mắt đối với cả bệnh nhân và người thực hiện cũng là một biến chứng tiềm ẩn của điều trị bằng laser. Đeo kính bảo hộ là biện pháp đơn giản để ngăn ngừa biến chứng này. Tấm chắn chì cũng được sử dụng, đặc biệt nếu tia laser được sử dụng gần mắt.
Hiệu quả của laser điều trị giãn tĩnh mạch mạng nhện
Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu so sánh điều trị giãn tĩnh mạch mạng nhện bằng laser về mặt với liệu pháp gây xơ (Sclerotherapy). Năm 2002, một nghiên cứu cho thấy rằng laser có hiệu quả hơn tiêm xơ trong điều trị giãn tĩnh mạch nhện. Một nghiên cứu thứ hai cho thấy kết quả tương tự, khi quan sát thấy mức độ hài lòng của bệnh nhân làm laser bề mặt cao hơn với liệu pháp gây xơ. Năm 2004, một nghiên cứu so sánh giữa hai liệu trình: laser Nd:YAG 1064nm, sau đó là tiêm xơ và liệu trình tiêm xơ trước, điều trị laser sau. Kết quả cho thấy hiệu quả tốt nhất đạt được ở liệu trình thứ 2: tiêm xơ trước – laser sau.
Sự đồng thuận hiện nay là liệu pháp gây xơ vẫn là lựa chọn điều trị chính cho chứng giãn tĩnh mạch mạng nhện ở chân, nhưng một số chuyên gia vẫn tin rằng sự kết hợp giữa liệu pháp gây xơ và laser bề mặt có thể có tác dụng hiệp đồng. Tuy nhiên, niềm tin này đã bị thách thức vào năm 1990 bởi Golman và Fitzpatrick. Nghiên cứu của hai tác giả này chỉ ra rằng không có sự cải thiện đáng kể nào về kết quả điều trị khi dùng liệu pháp “kết hợp” này, mà còn làm gia tăng các biến chứng nhiều hơn so với khi chỉ sử dụng liệu pháp gây xơ đơn thuần.
Tóm lại, dữ liệu hiện tại không ủng hộ việc sử dụng laser bề mặt đơn thuần để điều trị tĩnh mạch mạng nhện ở chân, mà nên được coi là một liệu pháp bổ trợ cho tiêm xơ hoặc là “lựa chọn đặc biệt” những bệnh nhân sợ kim tiêm và những người bị dị ứng với các loại thuốc gây xơ thường được sử dụng.
Đọc thêm: Tiêm xơ điều trị suy giãn tĩnh mạch
