Tăng áp lực tĩnh mạch lách (Splenic Venous Hypertension – SVH), còn được gọi là tăng huyết áp tĩnh mạch cửa bên trái, là một tình trạng hiếm gặp, đặc trưng bởi tình trạng xuất huyết tiêu hóa trên mà không có bệnh lý gan kèm theo. Tình trạng này phát sinh do áp lực tăng cao trong tĩnh mạch lách (splenic vein), dẫn đến dòng máu chảy qua các tĩnh mạch vị ngắn (short gastric veins) đến dạ dày, gây giãn nở các cấu trúc dưới niêm mạc và hình thành búi giãn tĩnh mạch dạ dày (gastric varices). Khác với tăng áp lực tĩnh mạch cửa thông thường, SVH không liên quan đến áp lực tăng cao trong thân chính tĩnh mạch cửa và chủ yếu là tình trạng ngoài gan.

Chẩn đoán SVH đòi hỏi mức độ nghi ngờ lâm sàng cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết búi giãn tĩnh mạch tiêu hóa trên, lách to và xét nghiệm men gan bình thường. SVH có thể phát triển thông qua nhiều cơ chế, bao gồm chèn ép, hẹp, viêm, huyết khối và giảm dòng chảy tĩnh mạch lách sau phẫu thuật.

Nguyên nhân và cơ chế của tăng áp lực tĩnh mạch lách

Chèn ép tĩnh mạch lách: Là nguyên nhân chính, chiếm khoảng 18% các trường hợp. Điều này có thể xảy ra do sự chèn ép từ các cấu trúc lân cận như u lành tính, ung thư tuyến, u nội tiết thần kinh không chức năng (NET), biến thể giải phẫu và thoát vị Bochdalek. Các cấu trúc này tạo áp lực lên tĩnh mạch lách, cản trở dòng máu và làm tăng áp lực tĩnh mạch, dẫn đến búi giãn tĩnh mạch dạ dày.

Hẹp tĩnh mạch lách: Là nguyên nhân hiếm gặp. Hẹp tĩnh mạch lách vô căn có thể làm tăng lưu lượng máu tĩnh mạch dạ dày, dẫn đến hình thành búi giãn. Tình trạng này đặc trưng bởi sự thu hẹp tĩnh mạch lách kèm theo giãn nở sau chỗ hẹp và không có các nguyên nhân phổ biến khác như viêm tụy, khối u tụy, nang tụy, huyết khối hoặc phình động mạch.

Viêm: Các tình trạng viêm như viêm tụy có thể gây xơ hóa và tắc nghẽn tĩnh mạch lách, làm tăng áp lực tĩnh mạch và dẫn đến búi giãn. Nghiên cứu cho thấy tắc nghẽn tĩnh mạch lách do viêm phổ biến hơn ở nam giới, với tuổi trung bình là 48. Những trường hợp viêm tụy cấp nặng có tỷ lệ SVH cao hơn so với các trường hợp nhẹ.

Huyết khối tĩnh mạch lách: Có thể xảy ra do các bệnh lý như tăng tiểu cầu thiết yếu (ET) và xơ tủy nguyên phát (PMF). Tình trạng này dẫn đến tăng lưu lượng máu trong tĩnh mạch dạ dày và hình thành búi giãn. Huyết khối tĩnh mạch lách là một tình trạng nghiêm trọng cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời để ngăn ngừa biến chứng.

Can thiệp phẫu thuật: Các phẫu thuật điều trị ung thư tụy như cắt tá tụy (pancreatoduodenectomy – PD) và cắt bỏ tĩnh mạch cửa-tĩnh mạch mạc treo tràng trên có thể làm giảm lưu lượng máu trong tĩnh mạch lách, dẫn đến sung huyết mạch máu, tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch và hình thành búi giãn tĩnh mạch dạ dày. Biến chứng này phổ biến hơn ở giai đoạn muộn của PD, do thời gian sống kéo dài sau phẫu thuật tạo điều kiện cho búi giãn phát triển và xuất huyết.

Triệu chứng và chẩn đoán tăng áp lực tĩnh mạch lách

Bệnh nhân mắc SVH thường có triệu chứng xuất huyết tiêu hóa trên, thường do vỡ búi giãn tĩnh mạch dạ dày. Lách to và xét nghiệm chức năng gan bình thường là những phát hiện lâm sàng phổ biến. Các trường hợp không triệu chứng cũng rất thường gặp và thường được phát hiện tình cờ. Trong các trường hợp có triệu chứng, đau bụng và cường lách kèm giảm tiểu cầu và giảm toàn bộ các dòng tế bào máu là phổ biến. Khác với tăng huyết áp tĩnh mạch cửa do bệnh gan, cổ trướng hiếm gặp ở SVH do không có xơ gan nền.

Chẩn đoán SVH cần kết hợp nghi ngờ lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Triệu chứng điển hình bao gồm xuất huyết tiêu hóa với búi giãn tĩnh mạch dạ dày, lách to và chức năng gan bình thường. Siêu âm bụng với Doppler thường là bước đầu, nhưng hiệu quả hạn chế trong việc đánh giá tĩnh mạch lách. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chi tiết hơn như siêu âm nội soi có cản âm (EUS), chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) (hình 2), hoặc chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) thường được yêu cầu để đánh giá độ thông suốt và cấu trúc của tĩnh mạch lách. Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng (esophagogastroduodenoscopy – EGD) rất quan trọng để xác định và điều trị búi giãn (hình 3).

Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch lách

Quản lý SVH chủ yếu tập trung vào điều trị nguyên nhân gây tắc nghẽn tĩnh mạch lách và xử lý xuất huyết búi giãn. Các phương pháp điều trị khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân.

Phương pháp phẫu thuật và nội soi

Phẫu thuật: Trong những trường hợp tắc nghẽn tĩnh mạch lách do khối u hoặc bất thường giải phẫu, các can thiệp phẫu thuật như cắt lách hoặc cắt bỏ phần xa tụy có thể cần thiết.

Nội soi: Các can thiệp nội soi như thắt vòng cao su hoặc tiêm xơ búi giãn tĩnh mạch là rất quan trọng để kiểm soát các đợt xuất huyết cấp tính.

Thuyên tắc động mạch lách

Phương pháp ít xâm lấn này thường được ưu tiên ở những bệnh nhân không phù hợp để cắt lách, đặc biệt ở những người từng trải qua các phẫu thuật bụng phức tạp trước đó. Thuyên tắc động mạch lách giúp giảm áp lực tĩnh mạch lách và kiểm soát xuất huyết búi giãn tĩnh mạch.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc chẹn beta và octreotide: Được sử dụng để kiểm soát tăng huyết áp tĩnh mạch cửa và ngăn ngừa xuất huyết búi giãn tái phát.

Chống đông máu lâu dài: Được khuyến nghị cho bệnh nhân SVH liên quan đến huyết khối, đặc biệt ở những người có các rối loạn như đột biến yếu tố V-Leiden hoặc tan máu kịch phát về đêm.

Tiên lượng tăng áp lực tĩnh mạch lách

Kết luận

Tăng áp lực tĩnh mạch lách là một tình trạng hiếm gặp nhưng quan trọng, đòi hỏi phải có mức độ nghi ngờ cao trong chẩn đoán, đặc biệt ở những bệnh nhân xuất huyết búi giãn tĩnh mạch và lách to nhưng không có bệnh gan. Bệnh phát sinh do áp lực tăng cao trong tĩnh mạch lách từ nhiều nguyên nhân khác nhau, dẫn đến hình thành búi giãn tĩnh mạch và xuất huyết.

Quản lý hiệu quả bệnh dựa trên việc điều trị nguyên nhân cơ bản và kiểm soát xuất huyết. Mặc dù các can thiệp phẫu thuật như cắt lách vẫn là phương pháp điều trị quan trọng, các phương pháp ít xâm lấn hơn như thuyên tắc động mạch lách và điều trị bằng thuốc ngày càng đóng vai trò quan trọng. Nghiên cứu tiếp tục cần thiết để cải thiện các phương pháp chẩn đoán và phát triển các lựa chọn điều trị ít xâm lấn hơn.