[Dành cho bác sĩ] Biến cố thần kinh nghiêm trọng sau liệu pháp tiêm xơ bằng bọt

Mục lục

Tóm tắt

Mục tiêu: Báo cáo này mô tả hai trường hợp biến chứng thần kinh nặng (TIA, CVA) sau liệu pháp tiêm xơ bằng bọt (foam).

Phương pháp: Sử dụng bọt tiêm xơ với nồng độ, thể tích cho phép và tỉ lệ khí – dịch chuẩn, hai biến chứng thần kinh nghiêm trọng đã xuất hiện.

Kết quả: Trong cả hai ca bệnh được mô tả, tồn tại lỗ thông liên nhĩ chưa được phát hiện là nguyên nhân dẫn đến huyết tắc khí. Một ca liên quan đến hệ thống động mạch đốt sống đã được giải quyết mà không cần điều trị. Ca còn lại liên quan đến hệ mạch não đã được điều trị bằng oxy cao áp.

Kết luận: Liệu pháp tiêm xơ bằng bọt có thể là nguyên nhân dẫn đến các biến cố thần kinh nghiêm trọng, nhưng hiếm khi được mô tả. Điều trị ngay lập tức bằng 100% oxy và có thể là liệu pháp oxy cao áp nên được xem xét.

Từ khóa: foam sclerotherapy; CVA; hyperbaric O2 treatment; air embolus

Liệu pháp tiêm xơ bằng bọt (foam sclerotherapy) đã nhanh chóng được áp dụng để điều trị vô số các bất thường mắc phải của hệ tĩnh mạch. Chúng bao gồm, nhưng không giới hạn, các chỉ định sau: (1) mạch tân tạo ở vùng háng; (2) các búi giãn tĩnh mạch nguyên phát và thứ phát; (3) suy thân tĩnh mạch hiển; (4) phức hợp tĩnh mạch mạng lưới và tĩnh mạch mạng nhện; (5) tĩnh mạch xuyên. Với nhiều ưu điểm như dễ dàng tạo foam, thời gian tiếp xúc với thành mạch kéo dài, và giảm lượng dung dịch cần dùng để điều trị, liệu pháp này trở nên rất hớp dẫn với các bác sĩ điều trị. Hầu hết các biến chứng là nhẹ, và có liên quan đến sự rối loạn thị giác và phản ứng của hệ tĩnh mạch. Năm 2006, Forlee và cộng sự báo cáo một trường hợp đột quỵ xuất hiện sau khi tiêm xơ tĩnh mạch bằng bọt khí. Bài báo này mô tả hai trường hợp biến cố thần kinh nặng xuất hiện sau tiêm xơ bằng bọt; một đến từ tai biến mạch não (cerebral vascular accident – CVA), và ca còn lại là thiếu máu não thoáng qua liên quan đến hệ thống mạch đốt sống.

Trường hợp 1

Một phụ nữ 72 tuổi mắc suy tĩnh mạch hiển chân trái có triệu chứng. Bệnh nhân được siêu âm cho thấy suy tĩnh mạch hiển lớn trái và suy hai nhánh xuyên Cockett (nhánh xuyên vùng cẳng chân – ND). Không có tiền sử y khoa đáng chú ý. Tháng 12/2006, bà trải qua can thiệp nội mạch điều trị tĩnh mạch hiển và phẫu thuật loại bỏ các búi tĩnh mạch giãn mà không gặp phải biến chứng nào. Tháng 2/2007, bà được tiêm xơ hai nhánh tĩnh mạch xuyên do vẫn tiếp tục bị khó chịu ở vùng này và có dòng trào ngược đáng kể.

Mỗi nhánh xuyên được nhận 2ml bọt Sotradecol 2%. Bọt được trộn theo kĩ thuật Tessauri. Siêu âm được sử dụng để hướng dẫn và bệnh nhân được kê cao chân sau khi tiêm. Không có vấn đề cấp tính nào xảy ra và bệnh nhân được cho về phòng.

25 phút sau khi tiêm, bệnh nhân đột ngột ngã gục trên ghế. Khá khó khăn để đánh thức bệnh nhân, nhưng sau đó bà đã có thể giao tiếp, mặc dù lắp bắp. Bệnh nhân không thể vận động các chi. Trên đường di chuyển đến phòng cấp cứu, bà được ghi nhận bị yếu nửa người bên trái.

Hình cắt lớp vi tính sọ não huyết tắc khí trong động mạch đốt sống bên trái — *Hình 1: Ảnh cắt lớp vi tính sọ não huyết tắc khí trong động mạch đốt sống bên trái (mũi tên trắng)*

Phim chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT) cho thấy có khí trong động mạch đốt sống (hình 1). Trong vòng 3 giờ, các triệu chứng thiếu hụt thần kinh đã biến mất hoàn toàn. Siêu âm 2D cho thấy không có khiếm khuyết của tâm nhĩ. Tuy nhiên một luồng thông rất nhỏ (giữa hai tâm nhĩ – ND) đã được phát hiện qua siêu âm ngả thực quản sau khi tiêm dung dịch trộn giữa máu và nước muối.

Trường hợp 2

Bệnh nhân là một điều dưỡng 35 tuổi được điều trị một liệu trình tiêm xơ tĩnh mạch mạng lưới và tĩnh mạch mạng nhện. Trước đó bệnh nhân đã được điều trị hai lần bằng sodium tetradecyl sulfate dạng bọt. Lần này, vùng điều trị là các tĩnh mạch mạng lưới ở trước xương chày và mặt ngoài cẳng chân hai bên. 10ml bọt của chất gây xơ được tiêm trong vòng 20 phút. Bệnh nhân đã với lấy đôi tất của mình trong khi điều dưỡng phụ bác sĩ quay đi làm một việc gì đó. Bệnh nhân tự mình ngồi dậy được nhưng ngay lập tức ngã xuống giường và đập đầu vào cạnh bàn. Bệnh nhân mất ý thức trong khoảng 30 giây. Sau khi hồi tỉnh, cô được ghi nhận tình trạng co cứng ở bàn tay phải, ngón tay cái và ngón trỏ giật liên tục theo nhịp 2 lần đập vào nhau, có vẻ tương ứng với nhịp thở. Chân trái và tay trái không thể cử động. Bệnh nhân vẫn có nhận thức chính xác về thời gian và địa điểm, và trả lời các câu hỏi phù hợp.

Bệnh nhân sau đó được vận chuyển tới bệnh viện bằng xe cấp cứu. Trong quá trình tới phòng cấp cứu, cô vẫn bị co giật tay phải, mắt lác về bên phải. Thở kiểm mím môi, nhếch môi được ghi nhận. Bệnh nhân tê toàn bộ nửa trái của phía dưới mặt, toàn bộ chi trên và chi dưới. Cảm giác ở thân mình vẫn còn. Rõ ràng đây là tình trạng thờ ơ nửa thân người bên trái (left-sided neglect) mà không có chuyển động tự phát của chi trên, tuy nhiên thỉnh thoảng vẫn có các chuyển động gập khớp háng và khớp gối ngoài kiểm soát của bệnh nhân. Thuốc chống động kinh tiêm tĩnh mạch được dùng cùng với việc bất động chuyển động của tay bên phải.

Chụp CT sọ não được thực hiện và ghi nhận sự hiện diện của khí trong tuần hoàn tĩnh mạch não bên phải. (Khi đọc lại phim, một bóng khí nhỏ cũng được nhận thấy ở trong động mạch não giữa). Bệnh nhân được chuyển tới phòng điều trị oxy cao áp và trải qua vài giờ trị liệu có giám sát. Bệnh nhân được hỏi về kiểu thở bất thường của cô ấy trong quá trình điều trị, khi cô dường như liên tục nín thởi sau khi hít sâu và môi mím chặt. Bệnh nhân nói rằng cô đang cố hít thở sâu để giữ bình tĩnh. Cuối thời gian điều trị, tình trạng liệt nửa người trái đã được cải thiện, chỉ còn lại tình trạng tê nửa bên trái. Bệnh nhân trải qua thêm một lần điều trị oxy cao áp vào sáng hôm sau. Ở ngày thứ hai theo dõi, bệnh nhân đã có thể tự di chuyển trong hành lang mà không cần sự giúp đỡ, nhưng vẫn thấy tê ở bên trái. Siêu âm tim được thực hiện và phát hiện ra tình trạng thông liên nhĩ lỗ thứ phát kết hợp với phình vách liên nhĩ.

Liên lạc mới nhất với bác sĩ thần kinh của bệnh nhân là sau 2 tuần kể từ biến cố. Ở thời điểm này, các thăm khám thần kinh hầu như đã hoàn toàn bình thường, nhưng bệnh nhân báo cáo rằng đôi khi cô gặp khó khăn trong việc tính toán, và cảm giác tê nhẹ ở bên trái vẫn tiếp diễn.

Thảo luận

Mặc dù hiếm khi xuất hiện, các biến chứng nghiêm trọng của liệu pháp tiêm xơ vẫn có thể xảy ra. Thuyên tắc mạch xuất hiện do tồn tại luồng thông phải – trái, thường là ở tâm nhĩ. Cơ chế của tổn thương là do sự tắc nghẽn của dòng máu cũng như tổn thương mô não thứ phát do thiếu máu cục bộ.

Huyết tắc khí động mạch não (Cerebral artery air embolus – CAAE) với thể tích 10^-6ml có thời gian hấp thu dưới 5 phút. CAAE với thể tích lớn hơn thì có thời gian hấp thu dài hơn. Quá trình hấp thu không chỉ phụ thuộc vào kích thước của CAAE, mà còn phụ thuộc vào sức căng về mặt của khí gây tắc mạch, cũng như sự chênh lệch áp suất riêng phần dọc theo diện tiếp xúc giữa mô và cục tắc. Khí nitơ rời khỏi CAAE do chênh lệch áp suất riêng phần. Bất cứ yếu tố nào làm tăng hàm lượng nitơ trong máu đều làm giảm sự khuếch tán của nito từ CEEA.

Theo Dexter và Heinman trong nghiên cứu của họ về mô hình toán học của sự hấp thu các bóng khí, CAAE được phát hiện trên CT thường có thể tích trên 10^-2ml, do đó thời gian hấp thu các bọt khí này có thể kéo dài hàng giờ. Tuy nhiên trong các bọt khí tiêm xơ, sự trộn lẫn của hóa chất gây xơ đã tạo nên một khác biệt rõ rệt. Sức căng bề mặt của các bọt khí này thường thấp hơn so với không khí đơn thuần. Sức căng bề mặt càng thấp, không khí bị giữ lại càng lâu. Bởi vậy, thậm chí một bọt khí duy nhất có thể tích 10^-6 đến 10^-2ml có thể dẫn đến biến cố thiếu máu não cục bộ, với thời gian hấp thu kéo dài.

Những bọt khí này có thể được nhìn thấy trên siêu âm sau khi tiêm và có thể thấy với số lượng lớn trong hệ thống tĩnh mạch sâu. Với số lượng lớn dân số có nguy cơ còn lỗ bầu dục, tại sao chúng ta không thấy nhiều biến cố thiếu máu cục bộ (sau khi tiêm xơ – ND)? Chúng tôi đưa ra một số lý giải như sau. Đầu tiên, kích thước của bóng khí được tạo ra bằng kĩ thuật Tessauri (hình 2) có thể nhỏ hơn 10^-6ml cho phép chúng nhánh chóng di chuyển, thậm chí qua các tiểu động mạch. Thứ hai, đặc điểm động học của dòng chảy trong động mạch khiến bọt khí tan nhanh hơn, trong khi dòng máu tĩnh mạch khiến bọt phân giải chậm hơn do bản chất nội tại của dòng chảy và sự vắng mặt của lực “xô lệch” như ở tuần hoàn động mạch. Một yếu tố khác của có thể lý giải tại sao bọt khí ưu tiên ở lại trong hệ tĩnh mạch bởi thực tế là nhiều bệnh nhân có sự chênh lệch nhỏ giữa áp lực trong nhĩ trái và nhĩ phải. Theo tư liệu trong những ca bệnh được nghiên cứu, CAAE chỉ được được tìm thấy trong một lát cắt trên phim chụp CT.

cách tạo foam tiêm xơ — *Kĩ thuật Terrasau tạo bọt khí dùng cho liệu pháp tiêm xơ tĩnh mạch.*

Các bước để tránh biến chứng tắc mạch do bọt khí bao gồm: (1) nâng cao chân trong suốt quá trình tiêm; (2) nằm ngửa 5 phút sau khi tiêm; (3) giới hạn thể tích bọt khí là 3ml trong lần điều trị đầu tiên, và không quá 6-9ml trong những lần sau đó; (4) đánh giá tiền sử của bất cứ bất thường nào về tim có thể gây ra luồng thông phải – trái hoặc tiền sử đau nửa đầu; (5) tránh bất cứ hoạt động nào liên quan đến nghiệm pháp Valsalva; (6) tiêm nước muối xen kẽ xung quanh vùng điều trị để đè ép bọt khí, để giảm thể tích khí lọt vào tuần hoàn sâu.

Nếu một biến cố thần kinh xảy ra sau khi tiêm xơ bằng bọt khí, các bước sau đây nên được thực hiện ngay lập tức: thở oxy 100%. Tăng lượng oxy được hít vào làm giảm áp suất riêng phần của nito hòa tan và cho phép nito khuếch tán nhanh hơn từ CAAE, do đó làm tăng tốc độ hòa tan của huyết tắc khí. Thứ hai, bệnh nhân nên được thực hiện trị liệu oxy cao áp. Cơ sở lý luận của điều trị oxy cao áp là đè ép bóng khí bằng một lượng lớn oxy trong huyết tương. Ngoài ra nồng độ cao oxy giúp giảm thiếu máu não cục bộ do các bóng khí bị nén được tái hấp thu. Murphy và cộng sự báo cáo 16 bệnh nhân trải qua liệu pháp oxy cao áp với kết quả tốt nhất thu được ở những người bắt đầu trị liệu trong vòng 6,5 giờ. Các bước để tăng lưu lượng máu não cũng nên được thực hiện vì điều này cũng giúp loại bỏ CAAE khỏi tuần hoàn não. CAAE từ dung dịch tạo bọt có sức căng bề mặt thấp hơn và ổn định hơn, tuy nhiên các nguyên tắc tương tự là tăng khuếch tán nitơ và nén cơ học bằng tăng cường oxy trong huyết tương cũng cần được áp dụng.

Kết luận

Mặc dù hiếm hặp, khả năng xảy ra các biến cố thần kinh nghiêm trọng do tiêm xơ bằng bọt khí là có tồn tại. Các bước để giảm nguy cơ xuất hiện rủi ro này ở những bệnh nhân nguy cơ cần được tuân thủ nghiêm ngặt. Điều trị ngay lập tức bằng oxy 100% và liệu pháp oxy cao áp có thể làm giảm di chứng thần kinh nếu CAAE có triệu chứng xuất hiện.

Nguồn: Major neurological events following foam sclerotherapy

Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Chỉ định, chống chỉ định và thực hành tiêm xơ điều trị bệnh tĩnh mạch mạn tính