[Dành cho bác sĩ] Tất áp lực

Tất áp lực điều trị suy giãn tĩnh mạch chân

Liệu pháp nén ép là một biện pháp vật lý trị liệu thường dùng cho các tình trạng liên quan đến suy tĩnh mạch và bạch mạch ở chi dưới, bao gồm các búi giãn tĩnh mạch, phù bạch huyết, chàm tĩnh mạch và loét, huyết khối tĩnh mạch sâu và hội chứng hậu huyết khối. Liệu pháp nén ép có nhiều dạng, bao gồm băng ép đàn hồi và không đàn hồi, bốt áp lực, tất áp lực (bảng 1) và các thiết bị khí nén. Tất áp lực phân độ (hình 1) là loại hình thường được chỉ định và có ưu điểm là bệnh nhân dễ chấp nhận hơn, tương đối dễ đeo và ít cồng kềnh hơn băng quấn hay các thiết bị khí nén. Tuy nhiên không phải bệnh nhân nào cũng chịu được tất áp lực và các vấn đề không tuân thủ chỉ định cũng không phải là hiếm.

Lưu ý

Thuật ngữ “Tất áp lực phân độ” (Graduated compression stocking) dùng để chỉ các loại tất được thiết kế để tạo ra áp lực nén tăng dần từ đùi xuống đến mắt cá chân. Trong bài viết này, thuật ngữ “Tất áp lực phân độ” được người dịch đơn giản hóa là “Tất áp lực” để phù hợp với cách gọi thường dùng tại Việt Nam.

Bảng 1

Các loại tất áp lực
Tất áp lực phân độ hay vớ y tế
– Tất áp lực phân độ tạo ra lực nén lớn nhất ở mắt cá chân và giảm dần về phía trên.
– Chúng thường được sử dụng để điều tri bệnh tĩnh mạch mạn tính và phù.
– Chúng được thiết kế cho các bệnh nhân khi đi lại và được sản xuất theo quy trình nghiêm ngặt, với kĩ thuật đặc biệt, bao gồm tính nhất quán về độ bền, đề tạo ra một áp lực mắt cá chân cụ thể với mức độ nén khác nhau.
Tất chống tắc mạch
– Tất chống tắc mạch được sử dụng để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu.
– Cũng như tất áp lực phân độ, chúng tạo ra sự thay đổi áp lực dọc theo chiều dài chân.
– Chúng được thiết kế cho các bệnh nhân phải nằm liệt giường và không đáp ứng các thông số kĩ thuật để sử dụng cho bệnh nhân có thể đi lại.
– Mặc dù thuật ngữ “tất chống tắc mạch” và “tất áp lực phân độ” thường được sử dụng chồng chéo cho nhau, và cả hai loại tất này đều được chia thành nhiều cấp độ nén khác nhau, chúng thực sự khác nhau về lực nén và chỉ định.
Tất hỗ trợ không phải y khoa
– Tất hỗ trợ không phải y khoa, bao gồm tất dành cho chuyến bay và tất hỗ trợ đàn hồi, thường được sử dụng để hỗ trợ làm giảm các triệu chứng mệt mỏi, nặng chân và đau chân.
– Chúng có áp lực thấp hơn so với tất y khoa.
– Áp lực thường đồng nhất và không chia ra các mức độ khác nhau.
– Không cần phải đáp ứng các tiêu chuẩn kĩ thuật và y khoa nghiêm ngặt như tất y khoa.
– Có thể mua mà không cần chỉ định từ bác sĩ.

Hình 1: Tất áp lực dưới gối và ngang đùi.
Hình 1: Tất áp lực dưới gối và ngang đùi.

Chúng ta sẽ thảo luận về các bằng chứng hiện tại về giá trị trong điều trị của tất áp lực phân độ và các vấn đề liên quan đến quá trình sử dụng chúng. Các bằng chứng được sử dụng được mô tả trong bảng 2.

Bảng 2

Tóm tắt tổng quan tài liệu
Chúng tôi tìm kiếm trên PubMed để xác định các bài báo có chủ đề liên quan, bình duyệt, phân tích tổng hợp và đánh giá (tìm kiếm cuối cùng vào ngày 31/7/2013, không có giới hạn về ngày xuất bản). Từ khóa tìm kiếm là “compression stockings”, “compression hosiery” and “elastic stockings”. Chúng tôi sử dụng các bài báo trong đó đối tượng nghiên cứu trên người, xuất bản bằng tiếng Anh và chủ đề liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, bệnh tĩnh mạch, suy tĩnh mạch hoặc loét, viêm tắc tĩnh mạch nông, các búi giãn tĩnh mạch, phù bạch mạch, mang thai, hội chứng hậu huyết khối hoặc phù mạn tính. Chúng tôi cũng thường tìm kiếm trong thư mục của bài báo được xem xét để mở rộng phạm vi tìm kiếm tài liệu. Ngoài ra, chúng tôi cũng tham khảo các hướng dẫn thực hành lâm sàng.

Cơ chế hoạt động của tất áp lực

Hình 2 tóm tắt cơ chế hoạt động của tất áp lực. Tất tạo ra áp lực lớn nhất ở mắt cá chân, và giảm dần lên phía trên. Chênh áp này đảm bảo rằng máu sẽ chảy theo chiều về tim thay vì trào ngược xuống bàn chân hay sang các tĩnh mạch nông. Sử dụng áp lực nén phù hợp làm giảm đường kính của tĩnh mạch lớn, và tăng tốc độ cũng như thể tích dòng máu. Tất áp lực có thể đảo ngược tình trạng tăng huyết áp tĩnh mạch, tăng cường tác dụng của bơm cơ – xương, tạo điều kiện thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch và cải thiện dẫn lưu bạch huyết. Nó cũng ảnh hưởng đến các hiệu ứng sinh lý, hóa sinh liên quan đến hệ tĩnh mạch, động mạch và bạch mạch, mặc dù cơ chế chưa được xác định rõ ràng. Một nghiên cứu sử dụng phương pháp quang phổ cận hồng ngoại để theo dõi thay đổi trong hàm lượng oxyhemoglobindeoxyhemoglobin của mô đã báo cáo rằng quá trình oxy hóa ở chi tăng lên khi sử dụng tất áp lực chia độ, đặc biệt với loại tất có áp lực nén cao. Một nghiên cứu khác cho thấy hàm lượng các cytokine tiền viêm (ví dụ interleukin – 1alpha, interleukin-6interferon – gamma) trong mô bị loét ở bệnh nhân có loét đang tiến triển đã giảm có ý nghĩa khi sử dụng liệu pháp nén ép.

Cơ chế hoạt động của tất áp lực
Hình 2: Cơ chế hoạt động của tất áp lực

Cường độ nén ép được phân loại như thế nào?

Tất áp lực được phân loại theo áp lực nén ép được tạo bởi vật liệu nén ở ngang mức mắt cá chân. Áp lực này được xác định bởi nhà sản xuất thông qua các đo đạc trong phòng thí nghiệm. Phân độ áp lực dựa trên nhiều tiêu chuẩn khác nhau, và đáng tiếc là chưa có tiêu chuẩn nào được thống nhất sử dụng trên toàn thế giới. Mặc dù vậy, thông thường khi nói đến áp lực thấp có nghĩa là áp lực đó dưới 20mmHg (độ 1); áp lực trung bình là từ 20-30 mmHg (độ 2); áp lực lực cao khi trên 30 mmHg (độ 3 hoặc cao hơn). Áp lực nén tổng thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như độ đàn hồi và độ cứng của vật liệu làm tất, kích thước và hình dáng của chân người đeo tất, chuyển động và tư thế của người đeo tất.

Các vấn đề liên quan đến tất áp lực

Chống chỉ định và biến chứng

Chống chỉ định của tất áp lực được liệt kê trong bảng 3. Nhìn chung tất áp lực khá an toàn khi sử dụng, với tương đối ít biến chứng. Mang tất không phù hợp có thể gây khó chịu, và tệ nhất là gây hoại tử do áp lực. Sử dụng tất áp lực ở chân có dòng chảy động mạch bị suy yếu có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân bị dị ứng với vật liệu làm tất có thể dẫn đến viêm da tiếp xúc, thay đổi màu da và các nốt phồng rộp. Ví dụ, trong thử nghiệm CLOTS giai đoạn 1, một thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên có kiểm soát, hiệu quả của tất áp lực loại đến đùi được đánh giá là làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu sau đột quỵ ở 2500 bệnh nhân. Nứt da, loét, nốt phồng rộp, và hoại tử phổ biến hơn đáng kể ở những bệnh nhân mang tất áp lực so với nhóm không mang tất (5,1% so với 1,3%). Đặc tính kĩ thuật của tất, bao gồm độ nhám của vải, khả năng điều nhiệt, thuốc nhuộm có thể liên quan đến phản ứng của da.

Bảng 3

Chống chỉ định của tất áp lực
– Nghi ngờ hoặc đã xác định có bệnh động mạch ngoại vi, bao gồm cả tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch ngoại vi (bypass grafting).
– Bệnh thần kinh ngoại vi nặng hoặc các nguyên nhân khác gây suy giảm cảm giác.
– Dị ứng với vật liệu làm tất.
– Phù chân lớn hoặc phù phổi do nguyên nhân suy tim xung huyết.
– Các bất thường của da hoặc mô mềm ở chân, bao gồm mảnh ghép da mới, tình trạng da mỏng (“tissue paper” skin), hoại thư, chàm ướt và viêm mô tế bào mức độ nặng.
– Biến dạng nặng của chân, hoặc hình dạng không thường gặp của chân, hoặc không có kích thước tất phù hợp chính xác.

Nhiều biến chứng của tất áp lực có thể được phòng ngừa nếu bệnh nhân được đánh giá và lựa chọn loại tất có chỉ số phù hợp. Nếu các biến chứng xuất hiện, nhiều khi chúng có thể dễ dàng khắc phục bằng cách chọn lại loại tất, thay đổi chất liệu, sử dụng thêm chất làm mềm (tất) và giảm áp lực nén của tất. Đo đường kính chi để lựa chọn loại tất phù hợp theo khuyến cáo của nhà sản xuất phải được thực hiện bởi một nhân viên y tế được đào tạo, thường là điều dưỡng.

Không tuân thủ

Tỷ lệ không tuân thủ đeo tất áp lực được báo cáo lên đến 30-65%. Những lý do thường gặp được nhắc đến bao gồm đau, cảm giác không thoải mái, khó đeo tất, nhận thức không đúng về hiệu quả của tất, nóng quá mức, kích ứng da, giá thành và vấn đề thẩm mĩ. Bác sĩ nên hỏi bệnh nhân lý do tại sao không sử dụng tất, bởi vì nhiều lý do có thể dễ dàng khắc phục bằng cách thay đổi chất liệu tất, giảm độ nén ép hoặc cung cấp đầy đủ thông tin và trấn an bệnh nhân. Bảng 4 cho biết các thông tin mà chúng tôi tin rằng nên cung cấp cho bệnh nhân khi chỉ định tất áp lực cho họ.

Bảng 4

Thông tin cung cấp cho bệnh nhân
– Nguyên nhân tại sao chỉ định tất áp lực
– Giá trị khi đeo tất thường xuyên
– Làm cách nào để đi tất đúng cách
– Thời gian đeo tất mỗi ngày
– Khi nào cần cởi tất
– Khi nào nên thay thế tất
– Cách vệ sinh hàng ngày
– Cách nhận biết các vấn đề tiềm ẩn
– Cần liên hệ với ai hoặc ở đâu khi các vấn đề xuất hiện

Các chỉ định lâm sàng

Bệnh tĩnh mạch mạn tính nguyên phát

Bệnh nhân mắc bệnh tĩnh mạch mạn tính có các triệu chứng và dấu hiệu đau chân, nặng chân, ngứa, phù, chàm, xơ mỡ biểu bì, viêm tắc tĩnh mạch mạch và loét. Bệnh tĩnh mạch mạn tính thường được phân loại bằng hệ thống CEAP. Bảng 1 liệt kê danh mục phân loại theo tiêu chuẩn lâm sàng (C – clinical) của hệ thống CEAP.

Bảng 5: Phân loại lâm sàng của bệnh tĩnh mạch mạn tính theo hệ thống CEAP
Cấp độMô tả
C0Không có dấu hiệu (nhìn thấy hoặc sờ thấy) của bệnh tĩnh mạch
C1Giãn tiểu tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch mạng lưới
C2Búi giãn tĩnh mạch
C3Phù
C4aThay đổi sắc tố da hoặc chàm (eczema) tĩnh mạch
C4bXơ mỡ biểu bì hoặc teo trắng da
C4cCorona phlebectatica
C5Loét đã liền sẹo
C6Loét đang tiến triển

Chú ý: CEAP = clinical (lâm sàng), etiologic (bệnh nguyên), anatomic (giải phẫu) và pathophysiologic (sinh lý bệnh).

Đọc thêm: Các cấp độ của bệnh tĩnh mạch mạn tính chi dưới

Sử dụng tất áp lực là một phương pháp điều trị bảo tồn. Nó không thể điều trị được các búi giãn tĩnh mạch, mặc dù có thể giúp cải thiện triệu chứng và giúp bệnh tĩnh mạch không tiến triển xấu thêm. Nhiều nghiên cứu đã khảo sát hiệu quả của tất áp lực đối với các bệnh nhân ở tất cả các cấp độ lâm sàng của hệ thống CEAP đã báo cáo về khả năng cải thiện các triệu chứng như đau, sưng nề, khả năng vận động và mức độ thoải mái. Một nghiên cứu đa trung tâm đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát đánh giá hiệu quả của tất áp lực (10-15 mmHg) ở 125 bệnh nhân có phân độ CEAP từ C1 đến C3 báo cáo sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về toàn bộ các cảm giác đau, khó chịu và chất lượng sống ở bệnh nhân đeo tất so với nhóm đối chứng mang tất “giả dược”. Tuy nhiên, các kết quả này bị giới hạn do tiêu chuẩn lựa chọn không đồng nhất với nhiều nhóm bệnh nhân, và không có phân tích nào cho các nhóm này được thực hiện.

Búi giãn tĩnh mạch không biến chứng

Bằng chứng về giá trị của tất áp lực đối với búi giãn tĩnh mạch không biến chứng hiện chưa sáng tỏ. Các y văn đã được xuất bản khá mâu thuẫn nhau và có nhiều sai sót trong phương pháp luận.

Phân tích hệ thống Cochrane về tất áp lực trong điều trị suy tĩnh mạch ở bệnh nhân không có loét tĩnh mạch (CEAP từ C2 đến C4) bao gồm 7 nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát (cỡ mẫu 356). Mặc dù triệu chứng của các tình nguyện viên và cách đo lường đã được cải thiện trong tất cả các nghiên cứu này, tuy nhiên vẫn có nguy cơ sai lệch do chúng không so sánh một nhánh ngẫu nhiên với một nhánh có kiểm soát. Một phân tích hệ thống khác về tất áp lực cho các trường hợp suy tĩnh mạch không có biến chứng được thực hiện trên 25 nghiên cứu. Việc đi tất giúp cải thiện các triệu chứng, nhưng kết luận này có thể không đáng tin cậy do chúng đã loại trừ một lượng lớn các bệnh nhân không tuân thủ đi tất trong thử nghiệm. Phân tích cũng không tìm thấy bằng chứng về việc đi tất làm chậm hoặc phòng ngừa suy tĩnh mạch tái phát.

Tuyên bố đồng thuận của Hiệp hội phẫu thuật mạch máu/ Hướng dẫn của diễn đàn tĩnh mạch Hoa Kỳ cũng rất thận trọng khi khuyến cáo sử dụng tất áp lực ở những nhóm bệnh nhân này và đồng ý rằng bằng chứng để hỗ trợ khuyến cáo này vẫn còn hạn chế. Hiện tại, Viện nghiên cứu sức khỏe và chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh (NICE) khuyến cáo không sử dụng tất áp lực để điều trị suy tĩnh mạch trừ khi các phương án điều trị can thiệp không thể thực hiện.

Một số nghiên cứu báo cáo tất áp lực độ 1 có hiệu quả tương đương tất áp lực độ 3 những có tỉ lệ bệnh nhân chấp nhận tốt hơn. Một phân tích tổng hợp trên 11 nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiêm có kiểm soát báo cáo rằng lực ép 15-20 mmHg có tác động hiệu quả đối với phù và các triệu chứng khác, khi so sánh với áp lực dưới 10 mmHg; và không có sự khác biệt về hiệu quả giữa lực nén 10-20 mmHg và lớn hơn 20 mmHg.

Không có đủ bằng chứng chứng minh độ dài của tất (dưới gối hay ngang đùi) nào là có lợi nhất.

Suy tĩnh mạch mạn tính

Mặc dù chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào so sánh giữa việc sử dụng liệu pháp nén ép và không nén ép pử bệnh nhân tĩnh mạch có biến đổi trên da (CEAP C4), nhưng thông thường các chuyên gia đồng thuận việc đưa tất áp lực trở thành một phần trong việc quản lý bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính nếu bệnh nhân có thể chấp nhận được. Có những bằng chứng chất lượng cao cho thấy các vết loét tĩnh mạch liền nhanh hơn so với khi không có liệu pháp nén ép.

Bệnh nhân có các vết loét tĩnh mạch thường được chỉ định dùng băng ép. Tuy nhiên có một số bằng chứng chứng minh tất áp lực cũng cho hiệu quả tương đương. Một phân tích tổng hợp của 8 nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát (n=629) báo cáo rằng tỉ lệ liền các vết loét cao hơn có ý nghĩa thống kê khi dùng tất áp lực so với băng ép (62,7% so với 46,6%). Thời gian liền vết loét trung bình cũng ngắn hơn đáng kể với tất áp lực, khoảng 3 tuần. Tất áp lực cũng ít gây đau hơn so với băng ép.

Có bằng chứng cho thấy tất áp lực cao (30-40 mmHg) có hiệu quả hơn tất áp lực trung bình và thấp trong hỗ trợ liền vết loét tĩnh mạch và đề phòng tái phát. Một phân tích hệ thống Cochrane với 4 nghiên cứu (n=979) đề cập đến một số bằng chứng, mặc dù không mạnh cho lắm, về việc sử dụng tất áp lực có thể dự phòng được loét tĩnh mạch tái phát và tất với áp lực cao có tác dụng hơn áp lực trung bình.

Sau mổ hoặc can thiệp búi giãn tĩnh mạch

Liệu pháp nén ép ở dạng băng ép hoặc đi tất thường được sử dụng ngay lập tức sau khi phẫu thuật hoặc can thiệp điều trị búi giãn tĩnh mạch, mặc dù mới chỉ có một vài nghiên cứu đánh giá về vấn đề này. Ví dụ, nén ép sau khi tiêm xơ đã cho thấy làm giảm sự hình thành huyết khối, phòng ngừa biến đổi sắc tố da và tiểu tĩnh mạch tân tạo (tạm dịch từ matting veins) bằng cách tối thiểu hóa quá trình viêm và tái tạo mạch máu mới. Tuy nhiên một nghiên cứu ngẫu nhiên trên 60 bệnh nhân đi tất áp lực trong 3 tuần so với những bệnh nhân không đi tất sau khi tiêm xơ dưới hướng dẫn siêu âm bằng foam cho thấy không có sự khác nhau về hiệu quả, tác động bất lợi, mức độ hài lòng, triệu chứng và chất lượng sống giữa hai nhóm. Chúng tôi không tìm thấy bằng chứng rằng phương pháp nén ép nào có lợi hơn, mặc dù tất áp lực có vẻ dễ được chấp nhận hơn so với băng ép.

Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Chỉ định, chống chỉ định và thực hành tiêm xơ điều trị bệnh tĩnh mạch mạn tính

Phòng ngừa thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch

Bệnh nhân nằm viện

Nhiều nghiên cứu đã đánh giá giá trị của tất áp lực trong phòng ngừa thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch thường là nhỏ, sử dụng các bệnh nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng phát hiện thông qua các xét nghiệm sàng lọc khi xuất viện và tập trung vào các bệnh nhân phẫu thuật.

Một phân tích hệ thống về tất áp lực trong phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nhập viện vì các nguyên nhân đã được xác định không phải đột quỵ  trên 18 nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát. Đeo tất áp lực, sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các phương pháp dự phòng khác (ví dụ Heparin, acid acetylsalicylic và các thiết bị nén ép tuần tự). Chỉ có một nghiên cứu đánh giá trên các bệnh nhân phẫu thuật. Huyết khối tĩnh mạch sâu được chẩn đoán hầu hết thông qua các thăm khám như siêu âm, chụp tĩnh mạch … Huyết khối tĩnh mạch sâu hình thành ở 13% bệnh nhân đeo tất áp lực, so với 26% ở bệnh nhân không đi tất. Trong những thử nghiệm mang tất áp lực kết hợp với các phương pháp dự phòng khác, huyết khối tĩnh mạch sâu hình thành ở 4% bệnh nhân đeo tất và sử dụng các biện pháp khác, so với 16% ở nhóm những bệnh nân chỉ dùng đơn độc một phương pháp không phải mang tất. Điều đó cho phép kết luận tất áp lực có hiệu quả làm giảm nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân nằm viện, đặc biệt khi sử dụng chúng kết hợp với các biện pháp dự phòng khác.

Trong thử nghiệm CLOTS giai đoạn 1, huyết khối tĩnh mạch sâu có và không triệu chứng xuất hiện ở 126 bệnh nhân (chiếm 10%) đi tất áp lực và ở 133 bệnh nhân (chiếm 10,5%) không mang tất. Sự chênh lệch này đương nhiên không có ý nghĩa thống kê (khoảng tin cậy 95% [CI] – 1,9% đến 2,9%).

Những dữ liệu này đặc ra câu hỏi về hiệu quả phòng ngừa thuyên tắc mạch do huyết khối tĩnh mạch sâu của tất áp lực và hướng đến những thử nghiệm sâu hơn về hiệu quả của chúng đối với các bệnh nhân nội khoa và phẫu thuật.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch liên quan đến di chuyển

 Một phân tích tổng hợp báo cáo rằng việc di chuyển trong thời gian dài có liên quan đến nguy cơ thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch tăng gấp ba lần, cụ thể là với cứ mỗi 2 giờ di chuyển thì nguy cơ tăng thêm 18%. Trong một nghiên cứu, 231 hành khách đi máy bay trên 50 tuổi không có tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được lựa chọn ngẫu nhiên mang tất áp lực độ 1 (20-30 mmHg) dưới gối hoặc không mang tất trong hành trình kéo dài hơn 8 tiếng. Không hành khách nào mang tất bị huyết khối tĩnh mạch sâu, trong khi 12 trong số 116 hành khách không mang tất có huyết khối tĩnh mạch sâu ở cẳng chân không có triệu chứng (được phát hiện thông qua xét nghiệm D-dimer và siêu âm Duplex).

Một phân tích tổng hợp 10 nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát kết luận rằng mang tất áp lực có thể làm giảm tỷ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng và phù chân đối với các hành khách đi máy bay. Tuy nhiên không có thử nghiệm nào đủ lớn để đánh giá tác động của tất áp lực đối với nguy cơ tử vong, thuyên tắc phổi hoặc huyết khối  tĩnh mạch sâu có triệu chứng.

Hội chứng hậu huyết khối

Phòng bệnh

Một biến chứng thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu, hội chứng hậu huyết khối có đặc trưng với các triệu chứng lâm sàng giao động từ đau chân, sưng nề, thay đổi trên da cho đến các vết loét nặng. Một phân tích tổng hợp trên 5 nghiên cứu cho thấy hội chứng hậu huyết khối nghiêm trọng xuất hiện ở 5% bệnh nhân mang tất áp lực và 12% ở bệnh nhân không mang tất (nguy cơ tương đối 0,38, 95% CI 0,2-0,68). Hội chứng hậu huyết khối xuất hiện ở tất cả các mức độ tronng 26% bệnh nhân mang tất và 46% bệnh nhân không mang tất (nguy cơ tương đối 0,54, 95% CI 0,44-0,67).

Ở Anh, NICE khuyến cáo bệnh nhân mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ngoại vi mang tất áp lực dưới gối với áp lực nén ở mắt cá lớn hơn 23 mmHg trong ít nhất hai năm, bắt đầu trong sau 1 tuần từ khi được chẩn đoán hoặc khi hoặc khi tình trạng sưng nề giảm đáng kể, và không có chống chỉ định đi tất. Khuyến cáo này dựa trên bằng chứng từ hai nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát. Cả hai nghiên cứu xác định một nửa số bệnh nhân lần đầu tiên mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ngoại vi đã xuất hiện hội chứng hậu huyết khối trong vòng 2 năm, và tất áp lực làm giảm tỷ lệ này khoảng 50%. Các nghiên cứu này cho thấy sự giảm bớt các dấu hiệu lâm sàng quan trọng của hội chứng hậu huyết khối (ít hơn 254 / 1000, 95%, CI 172-311), mặc dù không có dữ liệu so sánh về các biến cố bất lợi (của tất áp lực).

Một nghiên cứu đa trung tâm mù đôi (thử nghiệm SOX) trên 806 bệnh nhân so sánh hiệu quả của tất áp lực và tất “giả dược” trên chân bị bệnh khi mang hàng ngày trong vòng 2 năm. Nó cho thấy tất áp lực không thể phòng được sự xuất hiện hoặc làm giảm mức độ nghiêm trọng của hội chứng hậu huyết khối sau lần đầu tiên mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ngoại vi. Tỷ lệ mắc tích lũy của hội chứng này trong vòng 750 ngày là tương tụ giữa nhóm có can thiệp và nhóm đối chứng (14,2% và 12,7%).

Điều trị

Một phân tích hệ thống các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát điều trị hội chứng hậu huyết khối bằng thuốc và liệu pháp nén ép đã báo cáo một số bằng chứng có chất lượng thấp khi mang tất áp lực điều trị tình trạng này. Phân tích này dựa trên hai nghiên cứu. Trong nghiên cứu đầu tiên, 35 bệnh nhân với hội chứng hậu huyết khối có triệu chứng xuất hiện sau một năm kể từ khi mắc huyết khối tĩnh mạch sâu ngoại vi được lựa chọn ngẫu nhiên để mang tất áp lực (30-40 mmHg) hoặc tất “giả dược”. Tỷ lệ bệnh nhân thất bại điều trị không có sự khác biệt giữa hai nhóm (61% và 59%). Trong nghiên cứu thứ 2, bệnh nhân mắc hội chứng hậu huyết khối được lựa chọn ngẫu nhiên để mang tất áp lực dưới gối (30-40 mmHg) trên chân bị ảnh hưởng, hoặc dùng hydroxyethylrutoside (một loại thuốc vận tĩnh mạch) đường uống, hoặc cả hai trong vòng 12 tháng; có 40 bệnh nhân trong mỗi nhóm. Không có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm trong kết quả điều trị.

Phù bạch mạch và phù chân mạn tính

Phù bạch mạch là tình trạng suy yếu dẫn lưu bạch huyết gây ra tích tụ dịch mạn tính và phù nề chân. Tiêu chuẩn quốc tế hiện tại vê chăm sóc phù bạch mạch được công bố chính thức năm 2013 trong đồng thuận của Hiệp hội Bạch huyết Quốc tế.

Điều trị phù bạch mạch thường bao gồm Liệu pháp phức hợp chống sung huyết (complex decongestive therapy) và thường được tiếp cận với hai pha. Pha đầu tiên làm giảm phù nề tích cực, bao gồm chăm sóc da, massage bằng tay hoặc dẫn lưu bạch mạch, luyện tập và nén ép, thường là bằng băng ép nhiều lớp. Pha thứ hai duy trì thể tích lâu dài, bao gồm chăm sóc da, luyện tập, liệu pháp nén ép, dẫn lưu bạch huyết và ở một số bệnh nhân là liệu pháp dẫn lưu bạch huyết bằng khí nén.

Tất áp lực thường được sử dụng trong pha thứ hai để duy trì kết quả giảm phù bạch mạch lâu dài. Có bằng chứng về hiệu quả của tất áp lực cao (30-40 mmHg) trong các trường hợp này. Thông thường, mức độ nén cao nhất (20-60 mmHg) mà bệnh nhân có thể chịu đựng được sẽ đem lại giá trị cao nhất. Tuy nhiên, áp lực nén thấp hơn có thể được sử dụng cho các trường hợp phù bạch mạch nhẹ hơn và các tình trạng phù chân thông thường.

Viêm tắc tĩnh mạch nông

Tất áp lực có thể được sử dụng như một phần trong quản lý bệnh nhân viêm tắc tĩnh mạch sâu, bao gồm các liệu pháp điều trị tại chỗ, thuốc chống đông, thuốc chống viêm non-steriod và phẫu thuật. Tất áp lực giúp cải thiện các triệu chứng tại chỗ  và có thể ngăn ngừa sự mở rộng của huyết khối tĩnh mạch. Một phân tích hệ thống báo cáo rằng kết hợp giữa phẫu thuật và sử dụng tất áp lực làm giảm tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và tiến triển của viêm tắc tĩnh mạch nông so với nhóm chỉ dùng tất đơn thuần.

Mang thai

Một thử nghiệm không ngẫu nhiên mô tả tất áp lực có thể cải thiện tuần hoàn tĩnh mạch và các triệu chứng chủ quan như phù chân, mỏi và đau chân ở phụ nữ có thai. Một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát báo cáo rằng mang tất áp lực không thể phòng ngừa được búi giãn tĩnh mạch nhưng cải thiện các triệu chứng ở chân của phụ nữ có thai. Một phân tích hệ thống Cochrane kết luận tất áp lực không làm giảm phù chân ở phụ nữ có thai.

Kết luận

Mặc dù còn nhiều câu hỏi chưa được trả lời về việc sử dụng tất áp lực (bảng 6), nhưng các bằng chứng chất lượng cao khẳng định hiệu quả của chúng đối với bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tính, đặc biệt là bệnh nhân có loét tĩnh mạch. Các bằng chứng chất lượng thấp và trung bình đề cập tới hiệu quả dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu của tất ở những bệnh nhân mắc bệnh cần nằm viện, nhưng bằng chứng chất lượng thấp đối với bệnh nhân phẫu thuật thông thường và bệnh nhân chấn thương. Bằng chứng mới nhất từ một nghiên cứu lớn đối chứng ngẫu nhiên có kiểm soát đa trung tâm không ủng hộ việc sử dụng tất áp lực để dự phòng hội chứng hậu huyết khối, và chúng tôi không tìm thấy bằng chứng ủng hộ sử dụng chúng để điều trị hội chứng này. Tất áp lực có hiệu quả trong duy trì lâu dài thể tích chân ở bệnh nhân phù bạch mạch. Đối với viêm tắc tĩnh mạch nông, tất có thể có giá trị khi kết hợp với phẫu thuật. Không có đủ bằng chứng để sử dụng tất áp lực trong thời gian mang thai.

Bảng 6

Các câu hỏi chưa được trả lời
– Có hay không giá trị lâm sàng và tiết kiệm chi phi khi sử dụng tất áp lực như liệu pháp điều trị ban đầu của búi giãn tĩnh mạch với các bệnh nhân chưa có thay đổi trên da và loét?
– Đâu là áp suất nén tối ưu để phòng ngừa và điều trị suy tĩnh mạch mạn tính?
– Chiều dài tất áp lực đến gối hay ngang đùi có hiệu quả hơn trong phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, hội chứng hậu huyết khối và điều trị suy tĩnh mạch mạn tính?

Khi sử dụng, tất áp lực cần được đo để lựa chọn kích thước phù hợp. Bệnh nhân cũng cần được cung cấp thông tin về chỉ định và nguy cơ. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, giải đáp các thắc mắc của bệnh nhân, cung cấp đầy đủ thông tin và động viên bệnh nhân, thay đổi chất liệu tất hoặc giảm lực nén có thể giúp cải thiện những phàn nàn của người bệnh.

Nguồn: Chung Sim Lim et al. (2014) “Graduated compression stockings“, CMAJ. 186(10): E391–E398.

Benhtinhmach.com là trang web cung cấp kiến thức cơ bản và chuyên sâu về các bệnh lý tĩnh mạch cũng như các biện pháp điều trị chúng.
Đăng ký
Thông báo
guest

0 Comments
Phản hồi nội tuyến
Xem tất cả bình luận
Quay lên trên
0
Bình luận bài viết này ngay!x