Tóm tắt

Mục tiêu: Tiêm xơ (Sclerotherapy) là thủ thuật sử dụng hóa chất gây xơ để điều trị búi giãn tĩnh mạch bằng cách tiêm nội tĩnh mạch một dung dịch hoặc hỗn hợp khí dịch (foam) của thuốc gây xơ. Các tĩnh mạch được điều trị có thể là tĩnh mạch trong da, dưới da và/hoặc các tĩnh mạch trong cân như tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu trong dị dạng tĩnh mạch. Mục tiêu của hướng dẫn này là mang đến các khuyến cáo dựa trên bằng chứng với thủ thuật tiêm xơ bằng dung dịch hoặc foam.

Phương pháp: Hướng dẫn này được dự thảo cho Hội nghị của Hiệp hội Tĩnh mạch Châu Âu tổ chức từ ngày 7-10 tháng 5 năm 2012 ở Mainz. Hội nghị được tổ chức bởi Hiệp hội Tĩnh mạch Đức.

Kết quả: Hướng dẫn này tập trung vào hai loại thuốc gây xơ đã được cấp phép ở phần lớn các nước châu Âu là Polidocanol (POL) và Sodium tetradecyl sulphate (STS). Các thuốc gây xơ khác không được thảo luận chi tiết. Bài viết này cung cấp các khuyến cáo về chỉ định, chống chỉ định, nồng độ, thể tích và kĩ thuật tiêm xơ sử dụng dung dịch và foam điều trị búi giãn tĩnh mạch và dị dạng tĩnh mạch.

Từ khóa: bệnh tĩnh mạch mạn tính, tiêm xơ, tiêm xơ foam, búi giãn tĩnh mạch

Giới thiệu

Hướng dẫn này được dự thảo cho Hội nghị của Hiệp hội Tĩnh mạch Châu Âu tổ chức từ ngày 7-10 tháng 5 năm 2012 ở Mainz. Hội nghị được tổ chức bởi Hiệp hội Tĩnh mạch Đức.

Hướng dẫn này giới thiệu thực trạng những kiến thức đã biết được phản ánh trong y văn. Các quy định khác nhau về thuốc gây xơ giữa các quốc gia sẽ không được đề cập trong tài liệu này.

Các khuyến cáo trong hướng dẫn này được phân loại theo khuyến nghị của American College of Chest Physicians Task Force về chấm điểm độ mạnh của khuyến cáo và chất lượng của bằng chứng trong thực hành lâm sàng. Hướng dẫn này tập trung vào hai loại thuốc gây xơ đã được cấp phép ở phần lớn các nước châu Âu là Polidocanol (POL) và Sodium tetradecyl sulphate (STS). Các loại thuốc gây xơ khác sẽ không được thảo luận chi tiết.

Tiêm xơ là một thủ thuật điều trị các búi tĩnh mạch giãn bằng cách tiêm nội tĩnh mạch một dung dịch hoặc hỗn hợp trộn khí-dịch (foam) của thuốc gây xơ hóa. Tác nhân gây xơ phá hủy nội mạc tĩnh mạch và có thể là vùng lân cận của thành tĩnh mạch. Sau khi thủ thuật kết thúc thành công và trong dài hạn, tĩnh mạch sẽ biển đổi thành một dải xơ trong một quá trình được gọi là “xơ hóa”.

Mục tiêu của tiêm xơ là loại bỏ các búi tĩnh mạch giãn, phòng ngừa và điều trị các biến chứng của bệnh tĩnh mạch mạn tính (CVD), cải thiện và/hoặc giảm nhẹ các triệu chứng tĩnh mạch, cải thiện chất lượng sống, cải thiện chức năng của tĩnh mạch, cải thiện về thẩm mỹ.

Chỉ định tiêm xơ

Hướng dẫn khuyến nghị điều trị tiêm xơ cho tất cả các loại tĩnh mạch, đặc biệt là:

• Suy tĩnh mạch hiển lớn (Grade 1A)
• Các nhánh tĩnh mạch giãn (Grade 1B)
• Suy tĩnh mạch xuyên (Grade 1B)
• Giãn tĩnh mạch mạng lưới (Grade 1A)
• Các tiểu tĩnh mạch (tĩnh mạch mạng nhện) (Grade 1A)
• Các tĩnh mạch còn lại hoặc tái phát sau can thiệp trước đó (Grade 1B)
• Tĩnh mạch giãn có nguồn gốc từ vùng chậu (Grade 1B)
• Tĩnh mạch giãn (tĩnh mạch có dòng trào ngược) ở gần vết loét chân (Grade 1B)
• Dị dạng tĩnh mạch (Grade 1B)

Các chỉ định khác (VD: giãn tĩnh mạch thực quản, trĩ, giãn tĩnh mạch thừng tinh, hygroma, nang bạch huyết, kén Baker) không bao gồm trong hướng dẫn này.

Dung dịch tiêm xơ được xem xét sử dụng cho điều trị tĩnh mạch cấp độ C1 (trong phân loại CEAP) (giãn tĩnh mạch mạng lưới, tiểu tĩnh mạch).

Hỗn hợp trộn khí-dịch (foam) là một lựa chọn khác để điều trị tĩnh mạch giãn cấp độ C1. Điều trị các tĩnh mạch hiển bằng tiêm xơ là một lựa chọn tốt với chi phí hợp lý. Tiêm xơ bằng foam được ứng dụng trong trường hợp này và đã được chứng minh bằng các nghiên cứu ca bệnh có kiểm soát và tiến cứu ngẫu nhiên có kiểm soát trong những năm gần đây.

Đọc thêm: Các cấp độ của bệnh tĩnh mạch mạn tính chi dưới

Chống chỉ định

Hướng dẫn khuyến cáo xem xét các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối như sau:

Chống chỉ định tuyệt đối

• Dị ứng đã biết với hóa chất gây xơ
• Huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính (DVT) và/hoặc thuyên tắc động mạch phổi
• Nhiễm trùng tại chỗ ở vùng tiêm xơ hoặc nhiễm trùng lan tỏa mức độ nặng
• Mất khả năng vận động trong thời gian dài hoặc phải nằm tại giường

Đối với tiêm xơ bằng foam có thêm chống chỉ định:

Có luồng thông phải – trái có triệu chứng đã biết (VD: bệnh nhân còn lỗ bầu dục có triệu chứng)

Chống chỉ định tương đối

(cần phải đánh giá lợi ích – nguy cơ đối với từng cá thể)

• Mang thai
• Đang cho con bú (ngưng cho bú trong khoảng 2-3 ngày)
• Bệnh tắc động mạch ngoại vi mức độ nặng
• Sức khỏe tổng thể kém
• Cơ địa dị ứng mạnh
• Nguy cơ tắc mạch do huyết khối (VD: tiền sử tắc mạch do huyết khối, hội chứng tăng đông mức độ nặng, tình trạng tăng đông máu đã biết, ung thư tiến triển)
• Huyết khối tĩnh mạch nông cấp tính.

Với tiêm xơ bằng foam có  thêm chống chỉ định

• Rối loạn thần kinh, bao gồm đau nửa đầu sau khi tiêm xơ bằng foam trước đó

Điều trị chống đông không phải là một chống chỉ định của tiêm xơ.

Ngoài ra, cần xem xét thêm về Tóm tắt đặc điểm sản phẩm, tờ hướng dẫn sử dụng đi kèm hoặc Thông tin về chỉ định đối với các loại thuốc gây xơ ở mỗi quốc gia.

Thực hành tiêm xơ

Tác nhân gây xơ (thuốc gây xơ)

Nhiều loại dung dịch gây xơ khác nhau đã được sử dụng trong điều trị búi giãn tĩnh mạch trong những thập niên gần đây, phụ thuộc vào quy định và truyền thống của từng quốc gia, và vào kích thước của tĩnh mạch cần điều trị.

Polidocanol (lauromacrogol 400)

Polidocanol (lauromacrogol 400) được lưu hành với nhiều nồng độ khác nhau, như 0.25, 0.5, 1, 2 và 3% (tương ứng với 5mg, 10mg, 20mg, 40mg, 60mg hóa chất trong mỗi ống 2mL). Polidocanol là một tác nhân không ion và là một chất gây tê cục bộ. Không nên vượt quá liều Polidocanol 2mg/kg/ngày.

Sodium tetradecyl sulphate (STS)

Sodium tetradecyl sulphate là một thuốc gây xơ dạng ion. Thuốc có các nồng độ 0.2, 0.5, 1 và 3% (tương ứng 2mg, 5mg, 10mg và 30mg trong mỗi mL). Quá liều STS có thể dẫn đến vỡ hồng cầu, và bởi vậy các nhà sản xuất khuyến cáo giới hạn liều dùng không vượt quá 4mL dung dịch 3% và không quá 10mL dung dịch ở tất cả các nồng độ cho mỗi lần điều trị.

Dung dịch tiêm xơ

Hướng dẫn khuyến nghị về nồng độ và thể tích thuốc gây xơ cho mỗi lần tiêm đối với dạng dung dịch được cho trong bảng 1 và 2 (Grade 2B). Nồng độ và thể tích cụ thể được chỉ định và có thể được thay đổi theo quyết định của nhà điều trị.

Bảng 1. Thể tích thuốc gây xơ được khuyến nghị cho mỗi lần tiêm (POL và STS) đối với dạng dung dịch

Bảng 2. Nồng độ khuyến nghị của POL và STS khi tiêm xơ dạng dung dịch

Kĩ thuật tiêm và dụng cụ tiêm xơ

Đối với tiêm xơ tiểu tĩnh mạch và giãn tĩnh mạch mạng lưới (C1), hướng dẫn khuyến cáo Grade 1C đối với toàn bộ quá trình như sau:

• Cắm kim và tiêm tiểu tĩnh mạch và giãn tĩnh mạch mạng lưới được thực hiện ở chân bệnh nhân trong tư thế nằm ngang.
• Bơm tiêm dùng một lần được khuyến nghị.
• Kim tiêm nhỏ (trên 32G) có thể được sử dụng.
• Kĩ thuật “Air block” có thể được sử dụng.
• Các đợt điều trị nhắc lại có thể giúp nâng cao hiệu quả
• Khi điều trị tiểu tĩnh mạch và giãn tĩnh mạch mạng lưới, sự biến mất ngay lập tức của tĩnh mạch khi bắt đầu tiêm là dấu hiệu xác nhận mũi kim đã hoàn toàn nằm trong lòng mạch.
• Trong trường hợp thấy da xung quanh mũi kim chuyển sang màu trắng ngay sau khi bơm thuốc, cần lập tức dừng tiêm để tránh làm tổn thương da.
• Khi tiêm xơ nội tĩnh mạch bằng dung dịch, cần thực hiện một cách chậm rãi, lần lượt từng phần và kiểm tra kĩ mũi kim đã nằm trong lòng mạch hay chưa.
• Đau quá mức trong quá trình tiêm có thể là dấu hiệu chỉ điểm thuốc nằm ngoài tĩnh mạch hoặc thậm chí là thuốc vào trong động mạch. Nếu một trong các tình huống này xảy ra thì cần dừng tiêm ngay lập tức.

Đối với tiêm xơ bằng dung dịch cho các búi tĩnh mạch giãn (C2), cần theo hướng dẫn sau đây (Grade 1C) đối với toàn bộ quá trình thực hiện thủ thuật:

• Có thể đâm kim bằng kĩ thuật “kim đóng” hoặc “kim mở”
• Không được phép tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch xuyên và quai tĩnh mạch hiển
• Bơm tiêm dùng một lần được khuyến nghị sử dụng, kim tiêm nên có nhiều kích cỡ khác nhau tùy theo chỉ định.
• Dụng cụ tiêm: có thể sử dụng
  • Bơm tiêm lắp sẵn kim (VD 2.5-5 mL) chứa đầy dung dịch gây xơ. Hoặc
  • Với kim bướm trong trường hợp búi giãn tĩnh mạch nằm chìm dưới da. Hoặc
  • Với một catheter ngắn đối với tiêm thân tĩnh mạch (chúng cho phép tiêm nhiều lần). Hoặc
  • Với một catheter dài đối với tiêm thân tĩnh mạch.
• Tiêm xơ sử dụng foam đối với các tĩnh mạch đường kính lớn, kim tiêm cần nhỏ hơn 25G để tránh làm giảm chất lượng của foam.
• Sau khi cắm kim vào tĩnh mạch sử dụng kĩ thuật “kim đóng”, dấu hiệu máu trào vào đầu bơm tiêm cho thấy kim đã ở trong lòng mạch.
• Trong một lần điều trị, có thể sử dụng nhiều mũi tiêm dọc theo đường đi của tĩnh mạch.
• Quá trình tiêm được thực hiện khi chân của bệnh nhân ở tư thế nằm ngang.
• Đối với tiêm xơ sử dụng dung dịch, mũi tiêm nội tĩnh mạch cần được thực hiện chậm rãi, từng phần một, và kiểm tra xem đầu mũi kim đã nằm trong lòng mạch hay chưa.
• Đau quá mức trong quá trình tiêm có thể là dấu hiệu chỉ điểm của thuốc nằm ngoài tĩnh mạch hoặc tiêm vào động mạch. Trường hợp một trong các tình huống này xảy ra, cần ngay lập tức dừng tiêm.

Đối với tiêm xơ dưới hướng dẫn siêu âm (UGS), khuyến cáo cho toàn bộ quá trình thực hiện (Grade 1C) như sau:

• Đoạn tĩnh mạch được tiêm và động mạch kế cận nó cần được nhận định bằng siêu âm trước khi chọc mạch.
• Khi điều trị suy quai và thân tĩnh mạch hiển bằng cách tiêm trực tiếp, vị trí chọc mạch được khuyến cáo ở đầu gần của đùi (đối với tĩnh mạch hiển lớn và tĩnh mạch phụ trước) hoặc vùng cẳng chân (đối với tĩnh mạch hiển bé).
• Trong mọi trường hợp, nên chọc mạch ở vị trí an toàn nhất và dễ dàng tiếp cận nhất.
• Tĩnh mạch được quan sát bằng siêu âm trên lát cắt dọc và/hoặc lát cắt ngang.
• Chọc mạch được tiến hành dưới hướng dẫn siêu âm và đầu mũi kim cần phải được đặt ở vị trí trung tâm của màn hình siêu âm.
• Cần nhận định xem có máu trào vào đầu bơm tiêm hay không. Một vài giọt dung dịch gây xơ hoặc bóng khí được đẩy vào lòng mạch được nhận định trên siêu âm Duplex cũng là dấu hiệu tốt cho thấy kim đã nằm trong lòng mạch.
• Quá trình tiêm cần được kiểm soát liên tục bằng siêu âm
• Foam (Polidocanol và STS) phù hợp hơn dung dịch lỏng khi thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm do các bọt khí là chất liệu cản âm tuyệt vời, giúp theo dõi sự lưu chuyển của thuốc gây xơ.
• Sau khi tiêm, cần siêu âm kiểm tra lại sự phân bố của thuốc gây xơ và phản ứng của tĩnh mạch, bao gồm cả sự co thắt tĩnh mạch.

Tiêm xơ sử dụng foam có thể được thực hiện với siêu âm hoặc không cần siêu âm trong trường hợp tĩnh mạch có thể dễ dàng nhìn thấy hoặc sờ thấy trên lâm sàng.

Đối với cách tạo foam cần theo khuyến nghị như sau:

Sử dụng khóa ba chạc (kĩ thuật Tessari) hoặc bộ nối 2 đầu (kĩ thuật Tessari-DSS) đối với tiêm xơ foam trong tất cả các chỉ định (Grade 1A)

• Không khí thường được sử dụng để tạo foam đối với tất cả các chỉ định (Grade 1A) hoặc trộn giữa CO2 và oxy (Grade 2B)
• Tỉ lệ thuốc gây xơ và khí để tạo foam là 1+4 (1 phần dung dịch với 4 phần khí) đến 1+5 (Grade 1A). Khi điều trị búi giãn tĩnh mạch (C2), một foam đủ độ nhớt, bọt khí mịn và đồng nhất được khuyến nghị.
• Tăng tỉ lệ thuốc gây xơ trong thành phần foam được chấp nhận, đặc biệt với các thuốc gây xơ có nồng độ thấp.
• Thời gian từ lúc tạo foam cho đến khi tiêm nên càng ngắn càng tốt (Grade 1C)

Hiện không có bằng chứng về giới hạn thể tích tối đa foam cho mỗi lần tiêm. Trong Đồng thuận châu Âu về tiêm xơ foam trước đây, thể tích 10mL foam được coi là một lựa chọn an toàn. Tỉ lệ biến chứng tắc mạch do huyết khối và rối loạn tạm thời (VD: rối loạn thị giác) tăng lên theo thể tích foam.

• Thể tích tối đa 10mL foam cho mỗi lần điều trị được khuyến nghị (Grade 2B). Thể tích foam nhiều hơn được dùng khi cân nhắc giữa giá trị và lợi ích đối với từng cá thể.

Hướng dẫn khuyến cáo lựa chọn nồng độ thuốc gây xơ phù hợp với đường kính của đoạn mạch được điều trị (bảng 3). Nồng độ và thể tích thuốc có thể thay đổi tùy theo quyết định của nhà điều trị. 

Bảng 3. Nồng độ khuyến nghị của POL và STS khi tiêm xơ bằng foam