[Dành cho bác sĩ] Quản lý biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ – Phần 2

Quản lý biến chứng sau tiêm xơ tĩnh mạch: biến chứng thần kinh

Biến chứng thần kinh

Tỷ lệ chung của các biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ về thần kinh vào khoảng 0-2%, chúng bao gồm những biến cố thoáng qua như rối loạn thị giác, đau nửa đầu, và các biến cố thiếu máu cục bộ như cơn thiếu máu thoáng qua và đột quỵ (một biến cố có tỷ lệ thấp hơn nữa, kết quả của sự nghẽn mạch do cục máu đông bất thường hoặc tắc mạch khí). Tồn tại lỗ bầu dục và các luồng shunt phải –trái của tim phổi là những yếu tố nguy cơ chắc chắn. Bệnh nguyên của các triệu chứng thần kinh sau tiêm xơ hiện chưa được hiểu biết rõ ràng.

Biến cố thoáng qua: rối loạn thị giác và đau nửa đầu

Một phân tích hệ thống cho thấy nguy cơ rối loạn thị giác có thể lên đến 14% ở các bệnh nhân được tiêm xơ bằng bọt. Tuy nhiên một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng tỷ lệ chung chỉ vào khoảng 1,4%. Biểu hiện lâm sàng của tình trạng rối loạn thị giác do tiêm xơ tương tự như giai đoạn aura của đau nửa đầu.

Biến chứng thần kinh thoáng qua có thể xuất hiện sau bất kì hình thức tiêm xơ nào, mặc dù chúng thường xảy ra hơn với tiêm tiêm xơ bằng bọt và tiêm xơ tĩnh mạch mạng nhện, mạng lưới. Tất cả các trường hợp đều tự phục hồi mà không để lại di chứng.

Tình trạng còn lỗ bầu dục, hoặc các luồng shunt phải trái khác hiện hiện ở khoảng 30% dân số có  thể là một yếu tố căn nguyên. Do không phải đi qua lưới lọc ở mao mạch phổi, bọt khí hoặc endothelin-1 được giải phóng từ mạch được tiêm xơ có thể đi vào tuần hoàn động mạch.

Gillet và cộng sự đã đưa ra giả thuyết rằng endothelin-1 đi tới vỏ não và gây ra kích thích lan tỏa dẫn đến đau nửa đầu. Flullini và cộng sự tin rằng endothelin-1 gây co thắt mạch máu (vốn được coi là chìa khóa trong bệnh học của đau nửa đầu), tức ngực, thiếu máu võng mạc thoáng qua và thiếu máu cục bộ ở hệ thần kinh. Không có bằng chứng rõ ràng về mối liên hệ giữa bọt khí và tình trạng rối loạn thị giác hoặ thần kinh. Bọt khí được biết đến là nguyên nhân gây co thắt mạch, có thể kích hoạt các triệu chứng kiểu đau nửa đầu và các tác dụng phụ thoáng qua khác như tức ngực. Các yếu tố khác, như là lượng bọt khí, các thông số điều trị, và tình trạng của bệnh nhân có thể cũng quan trọng trong hình thành biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ.

Biến chức thiếu máu: cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ

Sự hiện diện của shunt phải trái, cụ thể là còn lỗ bầu dục, là yếu tố nguy cơ được nhất trí cao ở bệnh nhân có biến cố thiếu máu cục bộ hệ thần kinh (cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ). Chỉ có một vài báo cáo đã được công bố về cơn thiếu máu não thoáng qua sau liệu pháp tiêm xơ. Tất cả các ca được báo cáo đều có liên quan đến tới luồng shunt phải trái, có một khởi phát đột ngột, và đều được tiêm bọt được trộn từ khí trời. Điều đó gợi ý rằng shunt phải trái có thể là yếu tố cho phép bọt khí đi vào tuần hoàn động mạch.

Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Biến cố thần kinh nghiêm trọng sau liệu pháp tiêm xơ bằng bọt

Đột quỵ là biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ rất hiếm gặp, nhưng đáng lưu ý. Ma và cộng sự đã báo cáo 2 ca đột quỵ trong số 4059 bệnh nhân điều trị bằng bọt trong vòng 6 năm, tỉ lệ gặp chỉ vào khoảng 0,01%. Parsi mô tả 13 ca đột quỵ xuất hiện sau tiêm xơ được xuất bản năm 1994. 4 ca xuất hiện sau tiêm xơ bằng dung dịch và 9 ca sau tiêm xơ bằng bọt. 3 bệnh nhân chỉ phục hồi một phần, trong khi các bệnh nhân khác phục hồi hoàn toàn. Các ca có khởi phát đột ngột sau khi tiêm xơ do thuyên tắc khí, trong khi các các ca có khởi phát muộn sau vài ngày thường do cục máu đông gây tắc mạch. Tồn tại luồng shunt phải trái, đặc biệt là còn lỗ bầu dục, là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất được báo cáo.

 Cơ chế của nhồi máu trong tắc mạch khí có thể do thuyên tắc vật lý trực tiếp trong các động mạch nội sọ bởi bóng khí hoặc bóng khí gây co thắt mạch và kích hoạt hệ thống đông máu, kết quả dẫn đến tắc mạch thứ phát do cục máu đông. Không có khí hay cục máu đông được phát hiện ở 5 trong số 13 bệnh nhân đột quỵ được mô tả. Sự giải phóng của các sản phẩm có nguồn gốc từ tế bào sau tiêm xơ có giá trị quan trọng trong cơ chế bệnh học của biến chứng thần kinh và các biến chứng khác sau tiêm xơ. Cuối cùng, một sự kiện ngẫu nhiên do các nguyên nhân thông thường của đột quỵ cũng nên được xem xét.

Thuyên tắc khí tĩnh mạch biểu hiện bằng khó thở, ho dai dẳng, hạ huyết áp, chóng mặt và đau ngực đột ngột. Tiếng thổi “cối xay lúa” có thể nghe thấy do sự di chuyển của bọt khí trong tâm thất phải. Thuyên tắc khí nội sọ có thể biểu hiện bằng tình trạng lú lẫn, triệu chứng thần kinh khu trú và đột quỵ.

Điều trị

Biến chứng thần kinh có thể tự giới hạn, đòi hỏi những điều trị không đặc hiệu. Một cuộc thăm khám toàn diện về nhãn khoa và thần kinh được khuyến nghị cho bệnh nhân. Ngoài ra, bệnh nhân nên được đánh giá cẩn thận về huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi và shunt phải trái. Các triệu chứng giống đau nửa đầu đa số tự giới hạn và thuyên giảm theo thời gian, cũng có thể điều trị chúng bằng cách thở oxy 100% ở tư thế Trendelenburg. Đau đầu trong một số trường hợp có thể được giải quyết bằng thuốc giảm đau và Triptan. Bệnh nhân nghi ngờ có thuyên tắc khí tĩnh mạch nên được đặt ở tư thế nằm nghiêng trái ngay lập tức để làm giảm sự xâm nhập của khí vào động mạch phổi và tắc nghẽn đường ra thất phải.

Nếu một biến cố thần kinh xuất hiện sau tiêm xơ, thì nguy cơ thuyên tắc khí là rất cao và cần thực hiện ngay các bước xử trí sau đây: (i) thở oxy 100% ngay lập tức; (ii) đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp trong tối đa 10 phút để loại bỏ bọt khí ra khỏi tuần hoàn não; tuy nhiên giữ tư thế này trên 10 phút có thể làm nặng lên tình trạng phù não, nghĩa là bệnh nhân nên được trở lại tư thế nằm ngửa; (iii) đột quỵ do huyết tắc khí nên được xác nhận bằng hình ảnh bọt khí trong tuần hoàn động mạch càng sớm càng tốt; (iv) chuyển bệnh nhân đến buồng điều trị oxy cao áp; (v) bắt đầu dùng thuốc chống đông với heparin với thời gian thromboplastin riêng phần trên 2 lần đường cơ sở để phòng ngừa sự tiến triển của huyết khối ngoài vị trí tắc;  và (vi) sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết bằng chất kích hoạt plasminogen mô có thể có lợi trong một số trường hợp nhất định, theo guideline chuẩn về đột quỵ.

Tăng lượng oxy hít vào làm giảm áp suất riêng phần của nitơ hòa tan, cho phép ni tơ khuếch tán nhanh hơn từ thuyên tắc khí trong động mạch não. Oxy cao áp được khuyến cáo điều trị ngay lập tức cho bệnh nhân thuyên tắc khí đế tăng cường sự khuếch tán ni tơ vào máu, làm thu nhỏ các bọt khí, giúp cải thiện trao đổi oxy ở các mô bị thiếu máu, và giảm áp lực nội sọ. Một số tác giả coi oxy cao áp là lựa chọn điều trị đầu tay cho thuyên tắc khí động mạch. 16 bệnh nhân trải qua liệu pháp oxy cao áp điều trị thuyên tắc khí do các thủ thuật y tế xâm lấn đã thu được kết quả tốt sau khi bắt đầu điều trị khoảng 6,5 giờ. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác phát hiện ra rằng điều trị bằng oxy cao áp không làm ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng, do đó việc sử dụng chúng thường xuyên không nhận được sự ủng hộ rộng rãi.

Đối với đột quỵ khởi phát đột ngột sau tiêm xơ bằng dung dịch và đột quỵ khởi phát muộn, việc điều trị nên tuân theo các guideline chuẩn về đột quỵ; Bệnh nhân được lựa chọn có thể hưởng lợi từ liệu pháp tiêu sợi huyết. Ở bệnh nhân còn tồn tại lỗ bầu dục và có thuyên tắc khí, đóng lỗ bầu dục qua da là bước thứ hai trong quy trình xử trí. Bệnh nhân đột quỵ không rõ nguồn gốc (khí hay cục máu đông) có thể được hưởng lợi từ biện pháp trị liệu này. Tuy nhiên đóng lỗ bầu dục qua da không phải là không có rủi ro.

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Huyết khối tĩnh mạch sâu nghiêm trọng ở đoạn gần hoặc lan rộng nhìn chung hiếm xảy ra. Đại đa số các báo cáo về huyết khối tĩnh mạch sâu là ở cẳng chân. Tần số gặp chung của huyết khối tĩnh mạch sâu khoảng <1%. Tỷ lệ mắc thực tế có thể cao hơn do một số lượng có ý nghĩa các ca huyết khối tĩnh mạch sâu sau thủ thuật thường không có biểu hiện lâm sàng. Hầu hết các báo cáo chỉ bao gồm những ca bệnh có triệu chứng. Tỉ lệ mắc của huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng vào khoảng 0,02 đến 0,6%, và tỷ lệ mắc phát hiện được nhờ theo dõi bằng siêu âm Duplex là 1,07 đến 3,2%. Hầu hết các phát hiện nhờ siêu âm trong quá trình theo dõi là không có triệu chứng. Huyết khối tĩnh mạch cơ bụng chân trong là biến chứng thường gặp sau khi tiêm xơ bằng bọt tĩnh mạch hiển bé hơn là với tĩnh mạch hiển lớn, điều này có thể do đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch hiển bé. Tắc mạch phổi rất hiếm gặp sau khi tiêm xơ. Trong nghiên cứu của Gillet và cộng sự, chỉ một ca tắc mạch phổi được báo cáo trong số 1025 bệnh nhân. Trong số12 173 hồ sơ đăng kí thủ thuật tại Pháp, không có ca tắc mạch phổi nào được ghi nhận. Không có dữ liệu liên quan đến tỷ lệ tắc mạch phổi không triệu chứng sau phẫu thuật.

Điều trị

Ở đây không có khuyến cáo dựa trên bằng chứng. Điều trị phụ thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, độ rộng và độ nặng của huyết khối tĩnh mạch sâu. Huyết khối tĩnh mạch sâu sau tiêm xơ không gây tắc ở cẳng chân có tiến triển lành tính và tái thông nhanh với vận động, liệu pháp nén ép, NSAIDs, hoặc điều trị ngắn ngày với thuốc chống đông (thường với heparin trọng lượng phân tử thấp). Tác giả Coleridge Smith quản lý huyết khối tĩnh mạch đoạn xa không tắc hoàn toàn mà không dùng thuốc chống đông. Gillet và cộng sự cho thấy các bệnh nhân huyết khối đoạn xa và không tắc hoàn toàn, được theo dõi bằng siêu âm duplex và không dùng thuốc chống đông có lẽ là lựa chọn tốt nhất, ngoại trừ những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Thuốc chống đông đường uống trong vòng 3 tuần đến 3 tháng cũng đã được sử dụng thành công. Với các trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu mở rộng, Guex gợi ý cần phải tìm kiếm các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Viêm tắc huyết khối tĩnh mạch nông

Định nghĩa về viêm tĩnh mạch sau liệu pháp tiêm xơ trong y văn vẫn còn gây tranh cãi. Nó được coi là một biến cố bất lợi nếu huyết khối lan rộng ra ngoài vùng được điều trị hoặc gây phản ứng viêm quá mức. Mặc dù xơ cứng tĩnh mạch (lắng đọng collagen dẫn đến hình thành sẹo), huyết khối tĩnh mạch (hình thành cục máu đông fibrin trong lòng mạch), và viêm tắc huyết khối tĩnh mạch (hình thành cục máu đông kèm theo thâm nhiễm viêm) có hình thái khác nhau về mô bệnh học, tuy nhiên không phải lúc nào cũng có thể phân biệt được chúng bằng lâm sàng hoặc siêu âm. Do đó tỷ lệ mắc phụ thuộc vào cách hiểu của từng cá nhân và tần suất thực tế của chúng hiện không xác định được. Tần suất biến đổi từ 0 đến 45,8% với giá trị trung bình là 4,7%. Viêm tắc huyết khối tĩnh mạch là một biến chứng không nên xem nhẹ. Nếu không được điều trị, cục máu đông và phản ứng viêm có thể lan qua tĩnh mạch xuyên vào hệ tĩnh mạch sâu. Bệnh nhân viêm tắc huyết khối tĩnh mạch nông có từ 5-40% nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu.

Điều trị

Huyết khối tĩnh mạch sâu có thể được loại trừ ở bệnh nhân viêm tĩnh mạch nông bằng cách sử dụng siêu âm. Hầu hết bệnh nhân có viêm tắc mạch tối thiểu thường không cần phải điều trị hoặc dẫn lưu máu đông đơn giản bằng kim 22G. Ở những bệnh nhân có triệu chứng, dẫn lưu huyết khối sau khi đã hóa lỏng thường được thực hiện sau 2 tuần kể từ khi điều trị, giúp đẩy nhanh quá trình tái hấp thu thường diễn biến chậm và gây đau đớn. Liệu pháp nén ép đầy đủ (30-40mmHg ở mắt cá chân) và đi lại thường xuyên nên được khuyến nghị cho bệnh nhân cho đến khi hết triệu chứng đau và viêm. NSAIDs có thể hữu ích trong việc hạn chế viêm và đau. Heparin trọng lượng phân tử thấp hiếm khi cần dùng đến. Tuy nhiên, heparin có thể được sử dụng trong các trường hợp có tổn thương lan rộng, đặc biệt là vùng gần điểm nối hiển – đùi. Ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu đồng thời, thuốc chống đông trong 3 đến 6 tháng có thể giải quyết được huyết khối của cả tĩnh mạch sâu và nông, đồng thời ngăn ngừa nguy cơ thuyên tắc phổi. Ngoài ra, việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch nông có thể làm giảm viêm quanh mạch máu.

Mở rộng huyết khối tĩnh mạch nông sau điều trị

Mở rộng huyết khối tĩnh mạch nông sau điều trị (PASTE) từ tĩnh mạch hiển lớn vào tĩnh mạch đùi chung xuất hiện do thủ thuật nội mạch (can thiệp nhiệt hoặc tiêm xơ) vào tĩnh mạch hiển lớn. PASTE được phát hiện khi theo dõi bằng siêu âm duplex ở bệnh nhân trong giai đoạn ngay sau điều trị. Huyết khối có thể thấy rõ trên siêu âm trong vòng 3 đến 7 ngày sau điều trị, không gây tắc nghẽn, không có triệu chứng và hiếm khi có thể nhận dạng được sau 14 ngày. Chúng không gây tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc thuyên tắc phổi có triệu chứng. Điều trị bằng thuốc chống đông thường được chỉ định từ đầu, nhưng kinh nghiệm cho thấy các huyết khối này thường lành tính, không gây hại, do đó dường như không cần phải điều trị mà chỉ cần theo dõi những trường hợp này (hình 4).

mở rộng huyết khối tĩnh mạch nông sau điều trị tiêm xơ, một biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ ít gặp
Hình 4. Huyết khối tĩnh mạch hiển lớn (GSV) mở rộng vào tĩnh mạch đùi chung (CFV) sau khi tiêm xơ bằng bọt. Huyết khối được thấy rõ trên siêu âm sau 3 ngày điều trị, không gây tắc và không có triệu chứng. Bệnh nhân được điều trị bằng bemiparine 5000 UI trong 7 ngày và sau đó là bemiparine 3500 UI cho đến khi huyết khối biến mất 20 ngày sau đó, với việc theo dõi bằng siêu âm Duplex hàng tuần.

Tổn thương thần kinh

Liệu pháp gây xơ sử dụng dung dịch lỏng hoặc bọt có thể gây nên tổn thương thần kinh cảm giác và vận động thoáng qua. Tỷ lệ mắc rất thấp (0,02%) với dị cảm và rối loạn cảm giác là những triệu chứng chính. Do nằm gần các tĩnh mạch, thần kinh hiển và thần kinh bắp chân có thể vô tình bị tiêm vào trong quá trình tiêm xơ. Tiêm vào dây thần kinh được mô tả là làm cho bệnh nhân rất đau, và nếu tiếp tục có thể dẫn đến tê, và đôi khi làm gián đoạn vĩnh viễn chức năng của dây thần kinh. Đôi khi, bệnh nhân phàn nàn về một vùng dị cảm, nguyên nhân do tình trạng viêm phát triển từ tĩnh mạch được tiêm xơ đến thần kinh cảm giác lân cận. Các dây thần kinh dễ dàng được nhìn thấy trên hầu hết các hệ thống siêu âm hiện đại và có thể chủ động tránh được hầu hết các tổn thương ngoài ý muốn. Những tổn thương thần kinh thường tự giới hạn nhưng có thể mất 3 đến 6 tháng để biến mất. Giảm viêm bằng NSAIDs có thể giúp tăng tốc quá trình phục hồi trong một số ít trường hợp, điều trị bằng các thuốc kích thích thần kinh kéo dài là phương pháp điều trị được khuyến nghị. Ngoài ra tiêm corticoid tại chỗ và gây tê tại chỗ cũng có thể được xem xét.

Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Quản lý biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ – Phần 1

Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Quản lý biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ – Phần 3

Nguồn: How to manage complications after sclerotherapy

Benhtinhmach.com là trang web cung cấp kiến thức cơ bản và chuyên sâu về các bệnh lý tĩnh mạch cũng như các biện pháp điều trị chúng.
Đăng ký
Thông báo
guest

0 Comments
Phản hồi nội tuyến
Xem tất cả bình luận
Quay lên trên
0
Bình luận bài viết này ngay!x