[Dành cho bác sĩ] Quản lý biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ – Phần 3

đau chân và phù nề chân

Sưng nề tạm thời: phù và phù bạch huyết

Tỷ lệ phù chi dưới sau liệu pháp gây xơ hiếm khi được báo cáo và có thể bị đánh giá thấp, nhưng tỷ lệ này khoảng 0,5%. Biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ này xảy ra thường xuyên hơn khi gây xơ tĩnh mạch hiển bé do sự tiếp giáp của tĩnh mạch này với các mạch bạch huyết bề mặt. Sự ứ đọng bạch huyết cục bộ có thể xảy ra do hiện tượng viêm mạch bởi hóa chất tiêm xơ. Tiêm xơ trên diện rộng có thể dẫn đến ứ đọng bạch huyết tạm thời ở những bệnh nhân có cơ địa, chẳng hạn như có bất thường bẩm sinh hệ bạch mạch.

Phù cũng có thể là do tắc tĩnh mạch sâu (huyết khối hoặc xơ hóa). Tiêm xơ diện rộng các tĩnh mạch nông bị suy, dẫn tới làm tắc các đoạn ngắn của tĩnh mạch sâu chi dưới, chẳng hạn như tĩnh mạch chày sau hoặc tĩnh mạch mác cũng có thể góp phần gây phù. Ở một số bệnh nhân, nguyên nhân là do nhiều yếu tố kết hợp, chẳng hạn như tình trạng béo phì, lười vận động, các thuốc dùng đồng thời, chẳng hạn như thuốc chẹn kênh canxi và không tuân thủ đúng yêu cầu của liệu pháp nén ép. Biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ này có thể được giảm thiểu bằng cách thực hiện kĩ thuật cẩn thận để tránh viêm tĩnh mạch và tắc tĩnh mạch sâu. Viêm quanh mạch máu phải được hạn chế. Phù mắt cá chân ít xảy ra hơn nhiều nếu dung dịch xơ hóa được giới hạn ở mức 1 mL cho mỗi mắt cá chân. Sử dụng các loại kem bôi, gel hoặc thuốc nước có chứa corticoid bôi tại chỗ có thể có lợi.

Các nguyên nhân toàn thân nên được xác định và loại trừ. Phù bạch huyết có thể được kiểm tra bằng phương pháp chụp xạ hình nhấp nháy hệ bạch huyết và được điều trị bằng liệu pháp thoát dịch kết hợp (CDT). Những bệnh nhân này nên được khuyến khích tập thể dục thường xuyên và giảm cân. Liệu pháp nén ép đầy đủ là rất quan trọng trong việc giảm phù nề và viêm tĩnh mạch nói chung. Bất kể nguyên nhân cơ bản là gì, phù nề sau điều trị tiêm xơ hầu hết đều thoáng qua và thuyên giảm tự nhiên.

Đọc thêm: Các nguyên nhân thường găp gây sưng nề chân

Các biến chứng nhỏ

Thảm tĩnh mạch tân tạo (Telangiectatic matting)

Thảm tĩnh mạch tân tạo là sự tăng sinh của các mạch máu nhỏ mới (<0,2mm) trong khu vực của tĩnh mạch được tiêm xơ và thường xuất hiện trong vòng 4 đến 6 tuần sau khi thực hiện thủ thuật. Các vị trí phổ biến nhất là ở bên trong và bên ngoài đùi, gần đầu gối và bắp chân. Thật không may, ngay cả với những chuyên gia giỏi nhất, hiện tượng này vẫn xuất hiện trên bệnh nhân ở một tỷ lệ đáng kể. Thảm tĩnh mạch tân tạo có thể ảnh hưởng đến 1/3 số bệnh nhân trải qua liệu pháp gây xơ và thường tự khỏi sau 3 đến 12 tháng. Trong nhiều trường hợp, không điều trị đầy đủ hoặc không điều trị được nguyên nhân cơ bản gây ra dòng trào ngược sẽ dẫn đến thảm tĩnh mạch tân tạo (hình 5). Nguyên nhân chính xác của hiện tượng này vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng sự phát triển của nó được cho là do cơ chế viêm phản ứng hoặc tăng sinh mạch, và nó thường gặp khi sử dụng chất gây xơ với thể tích và nồng độ cao, hoặc do áp lực khi tiêm quá lớn dẫn đến phản ứng viêm và tắc mạch quá mức (hình 6). Các yếu tố nguy cơ bao gồm thừa cân, giới tính nữ, điều trị nội tiết với estrogen, giãn tĩnh mạch mạng nhện kéo dài và tiền sử gia đình bị giãn tĩnh mạch mạng nhện.

thảm tĩnh mạch, biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ tĩnh mạch
Hình 5. Thảm tĩnh mạch tân tạo xuất hiện sau tiêm xơ tĩnh mạch mạng lưới vùng mặt trong đùi
thảm tĩnh mạch tân tạo
Hình 6. Thảm tĩnh mạch sau khi điều trị tiêm xơ bằng bọt trên diện rộng giãn tĩnh mạch mạng nhện ở đùi kèm theo dòng trào ngược ở các tĩnh mạch mạng lưới. Dòng trào ngược cơ bản được giải quyết bằng tiêm xơ các tĩnh mạch mạng lưới với thể tích và nồng độ chất gây xơ thấp hơn cũng như sử dụng tất áp lực, và cuối cùng được giải quyết bằng liệu pháp tiêm xơ bằng glycerin.

Điều trị

Điều trị thảm tĩnh mạch tân tạo nên tập trung vào dòng trào ngược trong các mạch nuôi và sử dụng chất gây xơ với nồng độ thấp không gây viêm, hoặc phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch. Nếu không thể nhận định được nguồn mạch nuôi, thay vì vội vàng sử dụng các liệu trình với nồng độ thuốc gây xơ mạnh hơn, bác sĩ nên yên tâm và chờ đợi vì thảm tĩnh mạch sẽ giảm dần theo thời gian. Bệnh nhân có thể được bôi kem chống viêm dịu nhẹ. Chụp ảnh theo dõi liên tục trong 6 đến 8 tuần cho đến khi thảm tĩnh mạch biến mất hoàn toàn. Nếu chúng không tự biến mất sau một khoảng thời gian phù hợp, hãy tiêm những đám tĩnh mạch còn sót lại bằng glycerin hoặc chất gây xơ loại tẩy rửa ở nồng độ thấp. Kim tiêm 31 hoặc 33G là phù hợp để tiêm những mạch máu cực nhỏ này. Điều trị với laser bước sóng 595nm hoặc 1064 nm có thể có lợi nếu như các mạch máu là quá nhỏ để có thể tiêm.

Tăng sắc tố kéo dài

Tăng sắc tố da sau tiêm xơ đề cập đến sự xuất hiện và tồn tại dai dẳng của các vệt tăng sắc tố dọc theo đường đi của tĩnh mạch được điều trị (hình 7). Tăng sắc tố xuất hiện ở 10-30% bệnh nhân trong ngắn hạn, và thường được nhận thấy trong khoảng 3-4 tuần sau tiêm xơ. Mặc dù 70% các trường hợp sẽ biến mất tự nhiên sau 6 tháng, sắc tố này có thể tồn tại kéo dài hơn 1 năm ở 10% bệnh nhân. Tăng sắc tố thường là do sự kết hợp của cả sắc tố melanin và hemosiderin, do lắng đọng hemosiderin trực tiếp, quá trình sau viêm hoặc kết hợp cả hai. Hồng cầu thoát ra ngoài lòng mạch khi vỡ mạh do điều trị hoặc do viêm quanh tĩnh mạch. Tế bào hồng cầu chết đi giải phóng hemoglobin vào lớp hạ bì và phân hủy thành hemosiderin.

tăng sắc tố dai dẳng, biến chứng thường gặp sau liệu pháp tiêm xơ
Hình 7. Tăng sắc tố da sau tiêm xơ búi giãn tĩnh mạch bằng bọt vị trí mặt trong đùi, được giải quyết bằng thủ thuật dẫn lưu chất đông tụ nội mạch

Điều trị

Chờ đợi là ưu tiên đầu tiên. Hầu hết bệnh nhân sẽ ly giải tăng sắc tố trong vòng 1 năm. Các tĩnh mạch có dòng trào ngược chưa được điều trị có kết nối với vùng tăng sắc tố nên được tìm kiếm để điều trị. Chích giải phóng các chất đông tụ nội mạch giúp đẩy nhanh quá trình hồi phục chứng tăng sắc tố. Liệu pháp nén ép có tác dụng chống viêm, giảm tăng huyết áp tĩnh mạch mãn tính và giúp giải quyết tình trạng đông máu nội mạch. Bằng chứng từ hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh tác dụng của nén ép và không nén ép sau khi tiêm xơ đối với các tác dụng phụ (tăng sắc tố, bầm tím, đau nửa đầu và phù nề) là khá kém. Bởi vậy không có sự khác biệt trong điều trị tiểu tĩnh mạch, và tĩnh mạch mạng lưới hoặc tĩnh mạch hiển. Các nghiên cứu không ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng nén ép làm giảm tác dụng phụ của liệu pháp tiêm xơ đối với giãn tiểu tĩnh mạch và tĩnh mạch mạng lưới.

Vì sắc tố gây ra chủ yếu do sự lắng đọng hemosiderin chứ không phải melanin, các chất làm trắng ảnh hưởng đến chức năng tế bào hắc tố thường không hiệu quả. Các phương pháp điều trị có thể có giá trị bao gồm tẩy da chết bằng các chất lột nhẹ và liệu pháp laser Q-switched. Các chất tẩy tế bào chết axit trichloroacetic và axit mercaptoacetic được đặc biệt quan tâm vì hemosiderin hòa tan trong axit. Izzo và cộng sự đã chỉ ra rằng sự kết hợp của 20% axit trichloroacetic, 0,05% axit retinoic và 2% hydroxyquinoline đã thành công trong việc làm mờ sắc tố hoàn toàn ở 76% bệnh nhân có sắc tố tồn tại trong 6 tháng đến 5 năm. Phương pháp điều trị sử dụng 10% đến 20% axit mercaptoacetic là hiệu quả và an toàn nhất vì nó có ái lực với ion sắt nên liên kết được với hemosiderin, đảm bảo hiệu quả tốt ngay cả ở nồng độ thấp. Goldman đã điều trị cho những bệnh nhân bị tăng sắc tố trong hơn 3 tháng bằng axit retinoic tại chỗ với kết quả tốt và không có bất kỳ di chứng bất lợi nào. Thải sắt lắng đọng dưới da bằng cách tiêm deferoxamine mesylate trong da dường như có hiệu quả một phần, nhưng chúng gây đau đớn và tốn kém. Sử dụng 500 mg deferoxamine mesylate hàng tuần giúp giảm 82% thời gian phân giải vết tăng sắc tố, mặc dù cần có thêm thời gian để nghiên cứu liều lượng tối ưu. Thuốc thải sắt tại chỗ 2-furildioxime cũng có thể hữu ích để điều trị sắc tố hemosiderin ở da.

Tăng sắc tố tương tự như săm bằng hemosiderin, do đó laser có thể là liệu pháp phù hợp. Người ta tin rằng điều trị bằng laser gây ra sự phân mảnh vật lý của các hạt sắc tố mà sau đó sẽ bị loại bỏ bằng thực bào. Trước đây, laser hơi đồng và laser xung nhuộm kích thích 510nm đã được chứng minh là hiệu quả với tỷ lệ 69% và 45% ở những bệnh nhân có tăng sắc tố kéo dài trong 12 và 6 tháng. Laser Q-switched ruby (694nm) cũng hiệu quả trong việc loại bỏ các sắc tố khó điều trị với tỷ lệ thành công cao (khoảng 90%). Laser Q-switch 532/1064 nm (YAG laser) với bước sóng dài có thể điều trị da sẫm màu một cách an toàn và xâm nhập vào lớp hạ bì sâu hơn với tỷ lệ thành công 75% ở các bệnh nhân tăng sắc tố da kéo dài 18 tháng với trung bình 2,8 lần điều trị. Gần đây nhất, laser Q-switched với các xung kéo dài trong vòng vài pico giây được giới thiệu với khả năng nhắm mục tiêu và phá hủy sắc tố da thậm chí còn hiệu quả hơn. Một nhóm nghiên cứu người Ba Lan đã đạt được sự hồi phục hoàn toàn tăng sắc tố da trong 90% trường hợp sử dụng ánh sáng xung cường độ cao kết hợp sóng vô tuyến.

Đọc thêm: Tăng sắc tố da sau tiêm xơ điều trị suy giãn tĩnh mạch, tại sao?

Cục máu đông nội mạch

Liệu pháp gây xơ thường dẫn đến sự hình thành các cục máu đông bên trong lòng mạch được điều trị. Đông máu nội mạch / đông máu / khối máu tụ / vi huyết khối thường xuất hiện trong vòng 1 đến 6 tuần sau khi điều trị. Cục máu đông bị mắc kẹt giữa hai đầu của tĩnh mạch được điều trị có xu hướng hóa lỏng dần. Trong một phân tích hệ thống 4 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về liệu pháp gây xơ bằng bọt, tần suất cục máu đông tồn lưu lại vào khoảng 7,8 đến 55,1%. Đường kính mạch càng lớn, cục máu đông càng dễ xuất hiện.

Việc cục máu đông tồn lưu thường liên quan đến tăng cảm đau và tăng sắc tố da sau khi điều trị. Loại bỏ cục máu đông nội mạch do đó làm giảm đau và viêm, và ngăn ngừa sự tăng sắc tố. Có thể loại bỏ vi huyết khối nội mạch trong tĩnh mạch dưới 1mm bằng lưỡi dao nhọn. Tĩnh mạch lớn hơn có thể được chọc bằng kim 16-18G và máu đông được lấy ra bằng cách hút hoặc nặn bằng tay. Thủ thuật này được khuyến nghị thực hiện trong vòng 2 đến 4 tuần sau khi điều trị tiêm xơ, trong khi huyết khối vẫn còn ở dạng sền sệt và chưa bị tổ chức hóa (hình 7). Nên tiếp tục sử dụng liệu pháp nén ép sau thủ thuật, và đánh giá nguồn suy tĩnh mạch tiềm ẩn cần được thực hiện cho những trường hợp cục máu đông dai dẳng.

Tác dụng phụ thoáng qua thường gặp

Các tác dụng phụ thoáng qua thông thường là những rối loạn kéo dài trong thơi gian ngắn và phục hồi sau vài phút. Tức ngực và ho khan là các triệu chứng được báo cáo nhiều nhất (hình 1). Buồn nôn và cảm giác có vị kim loại cũng có thể xảy ra. Sinh lý bệnh của hiện tượng này không rõ ràng. Trong trường hợp đau tức ngực, có ý kiến cho rằng co thắt mạch vành do kích thích bởi bọt khí hoặc do giải phóng endothelin-1; tuy nhiên nó dường như không liên quan đến nhồi máu cơ tim và không quan sát thấy sự gia tăng nồng độ troponin. Quản lý các biến chứng này tương tự như với các biến cố  thần kinh thoáng qua (hình 1 và 2). Cung cấp oxy 100%, đặt bệnh nhân ở tư thế Tredelenburg, và đánh giá tình trạng thần kinh, tim mạch của bệnh nhân. Nếu nghi ngờ thuyên tắc khí tĩnh mạch, hãy áp dụng các biện pháp đã trình bày ở trên.

Ngất do phản xạ thần kinh phế vị

Ngất do phản xạ thần kinh phế vị không đặc hiệu và lành tính, nhưng làm tăng nguy cơ té ngã. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng mất ý thức đơn thuần. Ngất do phản xạ thần kinh phế vị là một biến chứng bất lợi của bất kì thủ thuật, phẫu thuật nào. Ước tính nó xảy ra ở khoảng 1% bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị gây xơ và phải được quản lý theo phác đồ xử trí ngất (hình 1). Một đặc điểm của phản xạ này là rối loạn chức năng của hệ thần kinh tự động, với sự kích hoạt hệ giao cảm, dẫn đến nhịp tim chậm, ức chế giao cảm, kết quả là hạ huyết áp. Một tác nhân kích thích ban đầu, chẳng hạn như kim đâm, là nguyên nhân phổ biến.

Điều trị

Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế Tredelenburg và theo dõi. Nếu hiện tượng kéo dài hoặc trầm trọng hơn, xem xét tiêm dưới da 1mL atropin 0,4mg/mL (hình 1). Phương pháp này hiệu quả và an toàn, nhanh chóng đảo ngược phản xạ phế vị và ngăn chặn sự tiến triển của nó.

Các bệnh nền

Liệu pháp gây xơ có thể làm trầm trọng thêm một số bệnh lý nội khoa tiềm ẩn. Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản có thể xuất hiện nhịp thở wheezing (hình 2), hoặc đau thắt ngực có thể tiến triển ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch. Polidocanol là thuốc vận mạch âm tính, tùy thuộc vào liều lượng có thể làm chậm nhịp tim.

Mày đay

Mày đay và phù quanh hốc mắt có thể liên quan đến sự phóng thích histamin từ các tế bào mast quanh mạch máu bị kích thích. Hiếm hơn, phản ứng nổi mày đay được ghi nhận khi sử dụng tất áp lực. Mày đay dễ dàng được điều trị với thuốc kháng histamin đường uống, nhưng có thể là dấu hiệu của dị ứng toàn thân.

Các triệu chứng tại chỗ thoáng qua

Các triệu chứng tại chỗ thoáng qua thường gặp đối với tất cả các tác nhân gây xơ hóa; chúng có xu hướng rất nhẹ, thoáng qua, thường tự giới hạn và có thể được điều trị với các tác nhân tại chỗ. Các tác dụng phụ có thể xảy ra bao gồm: (i) phản ứng tại vị trí tiêm (đau vết tiêm, sưng nề nhỏ, ngứa, bầm tím, nốt phỏng nước, cứng và ban đỏ) thường tự giới hạn; (ii) kích ứng da (ngứa và viêm da tiếp xúc kích ứng có thể xảy ra sau khi sử dụng tất áp lực) và chứng khô da quá mức, có thể được điều trị hiệu quả bằng kem hoặc dầu làm mềm da; (iii) vết phồng rộp do băng ép, có thể ngăn ngừa được bằng cách dùng băng quấn hỗ trợ dạng ống, vết phồng rộp sẽ tự khỏi sau 1-2 tuần mà không có bất kì di chứng nào. Để hỗ trợ liền vết thương và đề phòng nhiễm khuẩn, nên sử dụng băng thấm nước; (iv) viêm nang lông do băng ép có thể được điều trị bằng cách tháo băng, và điều trị tại chỗ bằng xà phòng diệt khuẩn, hoặc gel kháng sinh tại chỗ, chẳng hạn như erythromycin 2% hoặc clindamycin phosphate 1%. Viêm nang lông thường khỏi trong vòng vài ngày và hiếm khi cần dùng tới kháng sinh toàn thân; (v) mề đay cục bộ, thường ở dạng ban đỏ kèm theo ngứa, thường thuyên giảm trong vòng 30 phút và có thể làm giảm nhẹ bằng cách bôi steroid tại chỗ và hạn chế số lượng mũi tiêm trên một vị trí.

Kết luận

Kết quả xấu thường là hậu quả của chỉ định hoặc kĩ thuật không phù hợp. Điều trị tốt nhất là phòng ngừa. Nếu được thực hiện đúng cách, liệu pháp tiêm xơ là một phương pháp điều trị hiệu quả với tỷ lệ biến chứng thấp, nhưng đôi khi vẫn có thể tạo ra những trường hợp cấp cứu nghiêm trọng. Bài viết này đề cập đến các phương pháp điều trị nên được sử dụng cho các biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ. Can thiệp sớm sẽ giảm thiểu được những di chứng có thể xảy ra. Các bác sĩ thực hiện tiêm xơ nên có kế hoạch cấp cứu khẩn cấp trong trường hợp xảy ra các biến cố khiếm khuyết thần kinh, tiêm vào động mạch, phản ứng bất lợi toàn thân nghiêm trọng hoặc phản vệ, bao gồm vận chuyển người bệnh đến dịch vụ cấp cứu để đánh giá thêm, và điều trị tại chỗ các trường hợp khẩn cấp quan trọng. Liệu pháp oxy cao áp cũng có thể được xem xét trong kế hoạch cấp cứu. Tất cả các đơn vị sử dụng liệu pháp tiêm xơ nên được trang bị hệ thống oxy trị liệu.

Các tác dụng phụ nghiêm trọng là hiếm gặp, có nghĩa là không có khuyến nghị dựa trên bằng chứng nào để quản lý chúng và hầu hết các lựa chọn điều trị đều dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ hoặc dữ liệu ngoại suy từ bệnh lý khác. Cũng giống như những biến chứng hiếm gặp khác, sẽ là có lợi nếu chúng được đăng kí vào một nghiên cứu đa trung tâm được điều phối bởi một hiệp hội khoa học quốc tế, để có đủ số lượng cần thiết nhằm đưa ra các khuyến nghị dựa trên bằng chứng hoặc sự đồng thuận. Các biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ nhỏ như thảm tĩnh mạch tân tạo, hoặc tăng sắc tố da cần có thời gian để thuyên giảm, cần được theo dõi sát, đồng thời kiểm tra và điều trị cẩn thận các tĩnh mạch có dòng trào ngược còn sót lại sau điều trị có thể là nguyên nhân gây ra những tình trạng này. So với tiêm xơ bằng dung dịch lỏng, tiêm xơ bằng bọt không gây ra nhiều biến chứng mới hoặc quá khác biệt, nhưng dường như nó làm thay đổi tỷ lệ mắc tương đối của các biến chứng (bảng 1), ví dụ biến chứng thần kinh phổ biến hơn khi tiêm xơ bằng bọt so với bằng dung dịch lỏng.

Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Quản lý biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ – Phần 1

Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Quản lý biến chứng sau liệu pháp tiêm xơ – Phần 2

Nguồn: How to manage complications after sclerotherapy

Benhtinhmach.com là trang web cung cấp kiến thức cơ bản và chuyên sâu về các bệnh lý tĩnh mạch cũng như các biện pháp điều trị chúng.
Đăng ký
Thông báo
guest

0 Comments
Phản hồi nội tuyến
Xem tất cả bình luận
Quay lên trên
0
Bình luận bài viết này ngay!x