Tên đầy đủ của bài viết: Nguồn gốc dòng trào ngược trong suy tĩnh mạch hiển bé đánh giá bằng siêu âm Duplex và chiến lược điều trị dựa vào phân loại giải phẫu điểm nối hiển – khoeo

Trong những năm gần đây, nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã nghiên cứu chuyên sâu về các hình thái trào ngược của tĩnh mạch hiển lớn (GSV). Trong khoảng 25% số chân được kiểm tra trước phẫu thuật, chúng tôi đã tìm thấy một van tận hoạt động bình thường thông qua nghiệm pháp bóp bắp chân và nghiệm pháp Valsalva. Điều này tương ứng với các dạng trào ngược loại C và 0 ở GSV (Hình 1).

Ở loại C, nguồn gốc của trào ngược vùng bẹn không phải từ tĩnh mạch sâu mà là từ một nhánh tĩnh mạch (từ phía trên) của bẹn, đổ dòng trào ngược của nó vào GSV, thường nối với GSV giữa van tận và van trước tận. Do đó, thể tích của trào ngược đến từ một hoặc nhiều tĩnh mạch phía trên điểm nối hiển – đùi (SFJ): tĩnh mạch thượng vị nông và/hoặc tĩnh mạch mũ chậu và/hoặc tĩnh mạch thẹn ngoài.

Trào ngược loại 0 được định nghĩa là không có dòng trào ngược ở vùng SFJ, trong khi trào ngược ở GSV bắt đầu từ van trước tận, do một hoặc nhiều tĩnh mạch xuyên hoặc từ các nhánh tĩnh mạch dẫn lưu sinh lý của đùi.

Trong phẫu thuật huyết động học (tĩnh mạch – ND), việc phân biệt chính xác các loại trào ngược ở vùng háng có ý nghĩa thực hành trực tiếp, vì trong các trường hợp trào ngược loại C (thiếu vắng dẫn lưu từ tĩnh mạch xuyên của GSV), và trong các trường hợp loại 0, một thủ thuật can thiệp trên tĩnh mạch hiển là không cần thiết.

Phân tích điểm nối hiển – khoeo (SPJ) trước phẫu thuật, chúng tôi quan sát thấy hiện tượng rất tương đồng ở tĩnh mạch hiển bé (SSV), phù hợp với phân loại của Zollmann. Mục tiêu của nghiên cứu này là điều tra các nguồn trào ngược khác nhau của SPJ, xác định tần số của chúng, thảo luận về khái niệm và mức độ quan trọng đối với các tình huống khác nhau trong những ca bệnh có suy tĩnh mạch hiển bé, xem xét các loại SPJ.

Đối với một phương pháp điều trị cụ thể các bệnh lý tĩnh mạch ở vùng hố khoeo, tương tự như vùng bẹn, thì việc nắm rõ cấu trúc giải phẫu và sinh lý bệnh của chỗ nối là điều cần thiết. Ngoài ra, việc siêu âm thăm dò cẩn thận các dây thần kinh cũng là hữu ích.

Hình 2 minh họa ví dụ về các mạch máu và dây thần kinh cần lưu ý ở mức khớp gối. Ở đoạn gần, tĩnh mạch hiển bé tiếp tục đi ra phía ngoài hoặc sau ngoài (vùng dẫn lưu xuất hiện trong khoảng 54% các trường hợp), và thần kinh mác chung di chuyển vào trong để đến gần dây thần kinh chày và hợp nhất thành thần kinh tọa. Điều này dẫn đến có một đoạn thần kinh sẽ nằm cạnh điểm nối hiển khoeo, trong đó SPJ nằm chính giữa dây thần kinh chày và thần kinh mác chung (hình 2). Luôn cần thận trọng để không gây tổn thương thần kinh trong phẫu thuật cắt tĩnh mạch hoặc can thiệp nhiệt. Trong những thủ thuật này, việc đóng SSV ở vị trị hợp lưu của nó với tĩnh mạch khoeo (can thiệp nhiệt hoặc thắt tĩnh mạch ở sát SPJ, đặc biệt là trong những trường hợp phẫu thuật búi giãn tĩnh mạch tái phát) trở nên khó khăn hơn đáng kể.

Chủ đề chính của bài viết này là tìm hiểu về các hình mẫu trào ngược tại SPJ. Với kết quả thu được, tác giả muốn hướng trọng tâm đến việc đánh giá trước phẫu thuật về chức năng của van tận, cho phép hiểu rõ hơn về huyết động học tĩnh mạch và cung cấp các công cụ cần thiết phù hợp với chiến lược điều trị cho từng trường hợp.

Khác với GSV thường xuyên có một van tận cùng, van tận của SSV chỉ được tìm thấy trong 75% các trường hợp mổ tử thi, và van trước tận chỉ trong một nửa các trường hợp. Một đặc trưng khác ở vùng hố khoeo là sự tồn tại của “phần mở rộng lên đùi của tĩnh mạch hiển bé” (thigh extension of SSV, viết tắt: TE) trong 60% các trường hợp. Nếu mạch này nối thông với GSV, nó được gọi là tĩnh mạch Giacomini. Dẫn lưu sinh lý của tĩnh mạch này là ở vùng hố khoeo thông qua SPJ. Cũng như các nhánh tĩnh mạch phía trên ở vùng bẹn, dòng chảy ở tư thế đứng của TE là về phía bàn chân, và điều này không phải là bệnh lý nếu thời gian dưới 1 giây.

Đọc thêm: [Dành cho bác sĩ] Tĩnh mạch xuyên phía trên hố khoeo: phần mở rộng của tĩnh mạch hiển bé

Sự khác biệt giữa dẫn lưu của tĩnh mạch cơ bụng chân (tĩnh mạch cơ bụng chân trong, cơ bụng chân ngoài, và liên cơ bụng chân) cũng làm một điểm đặc biệt, được Cavezzi chia vào 2 type dẫn lưu A1 và A2. Một điểm đổ vào SSV của tĩnh mạch cơ bụng chân trước khi SSV nhập vào tĩnh mạch khoeo đã được phát hiện trong 10-30% các trường hợp (type A2) (hình 3, ảnh giữa và bên phải). Trong các ca còn lại, tĩnh mạch cơ bụng chân dẫn lưu độc lập vào tĩnh mạch khoeo (type A1) (hình 3, ảnh trái).

Phương pháp

Tất cả các bệnh nhân đến cơ sở của chúng tôi để can thiệp nội nhiệt điều trị suy tĩnh mạch hiển bé được phân tích đánh giá trước mổ từ 1/4/2019 đến 15/2/2023. Chúng tôi chi đưa vào các chân chưa được điều trị trước đây, với một điểm nối ở hố khoeo (type C theo Cavezzi), các chân không có điểm nối được loại trừ. Tất cả các bệnh nhân đều có triệu chứng và ở giai đoạn C2s (các búi giãn tĩnh mạch nhìn thấy được trên lâm sàng và có triệu chứng) hoặc cao hơn có chỉ định phẫu thuật. Giai đoạn lâm sàng (C) luôn được đánh giá; Điểm mức độ nghiên trọng lâm sàng của tĩnh mạch (VCSS) không được đánh giá một cách hệ thống.

Siêu âm Duplex được thực hiện ở tư thế đứng. Nghiệm pháp bóp cơ bắp chân và nâng ngón chân cái được thực hiện để đánh giá dòng trào ngược, và khi cần thiết phải điều trị, test loại bỏ dòng trào ngược (Reflux Elimination Test  – RET) và test tư thế đứng (orthostasis test) sẽ được thực hiện. Dòng trào ngược kéo dài trên 0,5 giây được đánh giá là bệnh lý. Có 1142 chân thỏa mãn đủ những tiêu chuẩn này.

SPJ bình thường hoặc suy giảm chức năng được đánh giá thông qua mô tả dòng trào ngược xuất hiện khi làm các nghiệm pháp dồn đẩy máu, bất kể van tận có được nhìn thấy trên siêu âm hay không. Như bên trên đã đề cập, van tận chỉ hiện diện trong 75% các trường hợp.

Khảo sát được thực hiện bởi chính phẫu thuật viên, đã được huấn luyện siêu âm và thực hiện các bài test và có kinh nghiệm siêu âm Duplex ít nhất 25 năm. Máy siêu âm màu Duplex được sử dụng với đầu dò linear tần số 6-18 MHz và 3-11MHz.

Các chân được phân chia vào 4 type khác nhau, theo phân loại của Zollmann khi mô tả GSV.

• Type A: trào ngược từ hệ tĩnh mạch sâu vào SSV.
• Type C: trào ngược xuất phát từ phần mở rộng ở đùi (TE) hoặc tĩnh mạch Giacomini, không có trào ngược từ tĩnh mạch khoeo.
• Type B: trào ngược từ tĩnh mạch khoeo vào SSV đồng thời với trào ngược từ TE hoặc tĩnh mạch Giacomini.
• Type 0: không có dòng trào ngược từ SPJ hay từ TE hoặc tĩnh mạch Giacomini. Nguồn gốc trào ngược đến từ các nhánh ngoại vi ở nếp lằn khoeo hoặc từ một nhánh tĩnh mạch xuyên liên cơ.

Trong số này, 990 chân có suy tĩnh mạch hiển bé cần được điều trị tiếp tục được phân loại theo Cavezzi để xác định nơi tĩnh mạch cơ bụng chân đổ vào SSV (điểm nối type A2) (hình 3) hoặc tĩnh mạch cơ bụng chân dẫn lưu độc lập vào tĩnh mạch khoeo (điểm nối type A1) (hình 3). Type B theo Cavezzi (với SPJ sơ khai, dòng chảy tĩnh mạch cơ bản đi theo TE hoặc tĩnh mạch Giacomini) và type C (không có SPJ) được loại trừ trong thống kê này do sự đánh giá chức năng của van tận SSV không thể thực hiện được ở những type này hoặc không có ý nghĩa cho kế hoạch điều trị. Các ca bệnh từ 1/4/2019 tới 31/7/2019 không được xem xét, do hệ thống phân loại theo Cavezzi bắt đầu được áp dụng từ 1/8/2019 (bảng 1).

Chúng tôi đánh giá dòng trào ngược theo Zollmann type A (trào ngược từ SPJ), B (cả hai), C (từ TE) và 0 (không có trào ngược từ vùng hố khoeo) có thể xuất hiện trong các type giải phẫu của điểm nối theo phân loại của Cavezzi (A1 và A2).

Đánh giá nguồn trào ngược và giai đoạn lâm sàng (CEAP) được thực hiện trước phẫu thuật như một phần trong tiêu chuẩn quản lý chất lượng của chúng tôi. Do đó, dữ liệu đã được thu thập bằng cả hồi cứu lẫn tiến cứu. Tất cả các bệnh nhân đều đồng ý thu thập dữ liệu để phục vụ cho quá trình nghiên cứu trong khi vẫn duy trì tính ẩn danh của họ. Hiệp hội Y khoa bang Thüringen, Đức đã chấp thuận nghiên cứu này vào ngày 22/2/2023.

Kết quả

Trào ngược type A từ tĩnh mạch khoeo vào SSV được tìm thấy trong 70% các ca. Chúng tôi tìm thấy type giải phẫu A1 và A2 của SPJ theo Cavezzi (hình 4, phía trên bên trái).

Trào ngược type B đồng thời từ cả tĩnh mạch khoeo và TE hoặc tĩnh mạch Giacomini vào SSV được tìm thấy ở 16% các ca, một lần nữa hiện diện ở cả hai type A1 và A2 theo Cavezzi (hình 4 phía trên bên phải).

Trào ngược type C đơn thuần từ nhánh TE hoặc tĩnh mạch Giacomini vào SSV được thấy trong 10% các ca, có thể kèm theo hoặc không kèm theo dẫn lưu của tĩnh mạch cơ bụng chân vào SPJ (tương ứng với điểm nối type A2 và A1) (hình 4, phía dưới bên trái).

Trào ngược type 0 chỉ được ghi nhận trong 3% các trường hợp, cũng hiện diện cả ở 2 type điểm nối A1 và A2 theo Cavezzi (hình 4 phía dưới bên phải). Ở đây, nguồn gốc dòng trào ngược đến từ các nhánh bên (liên hiển) và/hoặc một nhánh xuyên liên cơ (hoặc từ cơ dép). Van tận và van trước tận, nếu có, vẫn bình thường về chức năng.

Bằng siêu âm, chúng ta có thể dễ dàng phân biệt được sự khác nhau giữa các mẫu hình trào ngược (hình 5).

Tần suất hiện diện điểm nối type A1 và A2. Dựa trên đánh giá 990 chân có suy tĩnh mạch hiển bé cần được điều trị, chúng tôi tìm thấy dẫn lưu của tĩnh mạch cơ bụng chân vào SSV (type A2) gần điểm nối trong 350 chân, chiếm khoảng 1/3 các ca (35,4%) và một điểm nối type A1 với dẫn lưu độc lập của tất cả các tĩnh mạch cơ bụng chân vào tĩnh mạch khoeo trong 640 ca (64,6%) (bảng 1).

Sự sắp xếp của van tận và van trước tận, nếu có, thường rất thay đổi và không phải lúc nào cũng dễ dàng nhận định trên siêu âm. (hình 3).

Dẫu vậy, dòng trào ngược cung cấp cho chúng ta thông tin về chức năng của van: không có dòng trào ngược từ tĩnh mạch sâu đồng nghĩa với chức năng của hệ thống van tận bình thường.

Thảo luận

Cũng như trong nghiên cứu về GSV, những bệnh nhân có chỉ định điều trị dòng trào ngược trong SSV không phải là nghiên cứu cắt ngang trong cộng đồng. Trên cơ sở khảo sát GSV, chúng tôi dự đoán tỷ lệ van tận bình thường chiếm khoảng 25%. Ngược lại, bằng dữ liệu thu được trong nghiên cứu này về suy tĩnh mạch hiển bé, chức năng của SPJ bình thường, với van tận bình thường, nếu có chỉ vào khoảng 14% (bảng 2).

Một vấn đề chưa được làm rõ là liệu có trường hợp nào mà van tận không tồn tại và thúc đẩy sự phải triển của dòng trào ngược vào SSV. Kết quả của nghiên cứu này không chỉ ra rằng suy tĩnh mạch hiển bé khi không có van tận liệu về cơ bản có thể được gán cho trào ngược type A hoặc B của SPJ hay không. Giống như việc chúng ta không thể chỉ ra được tương quan giữa trào ngược theo trục và các triệu chứng của trào ngược trong SSV, tương tự, chúng ta cũng chưa thể đưa ra lời giải thích cho quan sát rằng tại sao trào ngược theo trục (type A hoặc B) từ tĩnh mạch sâu vào SSV với điểm nối và van tận mất chức năng lại thường gặp như vậy trong các ca suy tĩnh mạch hiển bé (so với kết quả của nghiên cứu về GSV).

Ở các quốc gia mà bác sĩ thường đóng tĩnh mạch hiển bé ở xa điểm nối, hay như trong trường hợp FDA Hoa Kỳ chỉ cấp phép cho thủ thuật can thiệp với khoảng cách an toàn từ đầu catheter tới tĩnh mạch sâu là 2cm với can thiệp sóng cao tần, hoặc 5cm với can thiệp keo sinh học, giải phẫu của các cấu trúc gần tĩnh mạch khoeo là không cần thiết. Nhưng với các kĩ thuật không giới hạn khoảng cách, như là can thiệp laser nội mạch với đầu đốt tròn, hoặc ở các quốc gia mà mục đích của bác sĩ là đóng lại hoàn toàn dòng chảy ra nông của tĩnh mạch khoeo, giống như trong phẫu thuật thắt tĩnh mạch, những cân nhắc về nguồn gốc dòng trào ngược và phân loại của Cavezzi đều rất có liên quan. Kiến thức về giải phẫu và các biến thể của dòng chảy/dòng trào ngược có liên quan rất lớn đến việc lựa chọn chiến lược và kĩ thuật điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

Ý tưởng điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp nhiệt dựa vào type trào ngược

Trào ngược type A với dẫn lưu của tĩnh mạch trong cơ vào SSV (type A2 Cavezzi): can thiệp nhiệt hoặc thắt trước vị trí đổ vào của tĩnh mạch trong cơ mà không làm tổn hại chúng (hình 6 phía trên bên trái). Với trào ngược type A mà không có dẫn lưu của tĩnh mạch cơ bụng chân vào SSV (type A1 Cavezzi), chúng tôi hướng đến một can thiệp nhiệt ở ngang mức điểm nối hiển khoeo (hình 6 trên giữa).

Trào ngược type B: trong trường hợp này, can thiệp nhiệt bao gồm cả phần mở rộng từ đùi và đóng quai tĩnh mạch (trong trường hợp điểm nối type A2) từ hợp lưu của tĩnh mạch cơ bụng chân với SSV (hình 6, trên phải) với điều kiện SSV có thể được tách ra khỏi các dây thần kinh vây quanh bằng gây tê bóc tách (tumescent) tại chỗ.

Trào ngược type C có rất nhiều lựa chọn điều trị giúp bảo tồn SSV mà vẫn đem lại kết quả tốt: điều trị nguồn trào ngược của TE, có thể là từ GSV, hoặc từ một nhánh xuyên ở đùi, và ngắt kết nối của nhánh đó với SSV bằng một thủ thuật thắt tĩnh mạch. Trong trường hợp test RET dương tính, lựa chọn điều trị là chỉ cần đóng lại nhánh đổ máu vào SSV ở ngang mức đó. Trong trường hợp trào ngược GSV type C theo Zollmann, sự đảo chiều dòng trào ngược trong tĩnh mạch hiển (tức hết trào ngược – ND) diễn ra ở 97% các ca. Dữ liệu cho tĩnh mạch hiển bé trong trường hợp này còn thiếu.

Can thiệp nhiệt trong trường hợp điểm nối type A2 (tĩnh mạch cơ bụng chân dẫn lưu vào SSV) với RET âm tính: Điều trị đoạn xa của SSV tới chỗ đổ vào của tĩnh mạch cơ bụng chân, đảm bảo đường dẫn lưu của TE về tĩnh mạch sâu, hoặc có thể đóng thêm TE. Dẫn lưu của tĩnh mạch cơ bụng chân vào SPJ trong trường hợp này có vai trò phòng ngừa huyết khối ở đoạn gốc SSV và do đó được bảo tồn cùng với van tận còn chức năng. Trong trường hợp điểm nối type A1, không có dòng chảy “rửa trôi” từ tĩnh mạch cơ bụng chân nếu TE đã được đóng lại, khi đó đoạn gốc SSV sẽ trở thành “ngõ cụt” và có thể hình thành huyết khối tới van tận sau can thiệp. Do đó trong trường hợp này, chúng tôi giữ cho TE và tĩnh mạch Giacomini không bị ảnh hưởng. Dòng chảy từ đây qua van tận còn chức năng sẽ ngăn ngừa huyết khối ở gốc SSV (hình 6 phía dưới bên trái và giữa).

Trào ngược type 0 trong trường hợp RET âm tính: chúng tôi một lần nữa điều trị bảo tồn đường dẫn lưu của tĩnh mạch cơ bụng chân vào SSV và bảo tồn TE hoặc tĩnh mạch Giacomini. Can thiệp nhiệt được thực hiện từ đoạn xa SSV đến chỗ có dòng chảy bình thường gần nhất vào SSV. Nếu điều này không được phát hiện ra, có thể can thiệp từ đoạn xa đến van trước tận nếu chiến lược điều trị là loại bỏ SSV. Nếu chiến lược là bảo tồn SSV, chỉ đơn thuần điều trị nhánh tĩnh mạch suy mà không tác động gì đến SSV.

Các nghiên cứu theo dõi dài hạn sẽ cung cấp thêm thông tin về tỷ lệ tái phát và dạng thức các búi giãn tái phát từ điểm nối hiển khoeo. Các type trào ngược được phát hiện trước phẫu thuật cũng được tìm thấy trong các trường hợp tái phát tại SPJ và thường rất biến đổi.

Kết luận

Trên cơ sở 1142 chân được thăm khám trước khi can thiệp nhiệt SSV, chúng tôi đã phân loại ra làm 4 type trào ngược: A, B, C và 0.

Chúng tôi thấy rằng SPJ bình thường (type C và 0) trong 14% các trường hợp. Chú ý là tĩnh mạch cơ bụng chân dẫn lưu vào tĩnh mạch hiển trong 1/3 các trường hợp (Cavezzi type A2). Phân biệt rõ nguồn gốc trào ngược là cơ sở để thực hiện chiến lược bảo tồn tĩnh mạch hiển (CHIVA).

Khi thực hiện chiến lược loại bỏ tĩnh mạch hiển, nếu SPJ bình thường, gây tắc từ điểm nối có thể được thực hiện; trong tất cả các trường hợp khác (type A và B), can thiệp hoặc thắt điều trị suy tĩnh mạch hiển bé có thể được thực hiện. Dẫn lưu của tĩnh mạch trong cơ vào SSV nên được bảo toàn. Trong cuộc phẫu thuật, dây thần kinh cần được bảo vệ bởi gây tê bóc tách (tumescent) dưới sự kiểm soát của siêu âm.

Các ý tưởng điều trị hiện tại cân nhắc đến các loại trào ngược của SSV thực sự có thể làm giảm nguy cơ tái phát sau can thiệp và phẫu thuật SSV, điều này sẽ được chúng thực bằng các nghiên cứu theo dõi trong dài hạn.

Nguồn: Reflux origin of the insufficient small saphenous vein by duplex ultrasound determination and consequences for therapy considering the saphenopopliteal junction type